體外沖擊波碎石與逆行輸尿管鏡鈥激光碎石處理輸尿管上段結石的臨床研究

雷慶華 高社全 霍韶軍 董海燕 程海峰 王磊 楊文峰 張振江

2006年6月至2008年12月，我院分別應用體外沖擊波碎石(ESWL)，逆行輸尿管鏡鈥激光碎石(URL)治療輸尿管上段結石患者314例，比較了兩種方法的臨床治療效果及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 314例患者中，男161例，女153例;年齡18～62歲，平均年齡34歲?；颊咝蠭VU檢查288例，RU檢查2例，CTU檢查11例。13例IVU檢查結石遠端輸尿管不顯影者經逆行插管造影檢查確診。診斷明確以后，向患者詳細說明2種治療方法的優缺點、安全性及可能出現的并發癥后根據患者選擇的治療方式治療。314例中，ESWL治療213例(ESWL組);結石直徑1.23 cm，平均0.8～1.5 cm;URL治療101例(URL組)，結石直徑1.21 cm，平均0.7～1.8 cm。2組患者的結石平均直徑差異無統計學意義(P=0.450)。

1.2 主要器械 國產海濱5型體外碎石機;8/9.8F Wolf硬質輸尿管鏡;進口高功率鈥激光治療儀(Lumenis科醫人醫療激光公司)。

1.3 治療方法 ESWL組：行腸道準備后，口服或肌注鎮靜劑，采用國產海濱5型體外碎石機治療。部分患者先行留置雙J管。ESWL沖擊次數500～4 500次，治療次數≤3次(治療間隔≥7 d)。ESWL失敗者改行其他方式進一步治療。

URL組：連續硬膜外麻醉97例，單純靜脈麻醉4例?；颊呷〗厥?，硬質輸尿管鏡入膀胱內，檢查雙側輸尿管，注意觀察輸尿管管口開口方向、有無水腫及輸尿管壁段隆起情況。經輸尿管鏡工作通道置入4F輸尿管導管，采用下壓入鏡法或旋轉入鏡法置入輸尿管鏡。此過程無需加壓關注。輸尿管壁段狹窄者選用金屬橄欖頭擴張2例，鈥激光內切開3例。輸尿管鏡下窺清結石后，置入鈥激光光纖(365μm)直抵結石表面。光纖頭據輸尿管鏡面至少5 mm，激光脈沖頻率為8～10 Hz，能量0.6～0.8 J，若結石堅硬可調整為1.0～1.2 J。直視下沿結石邊緣逐漸碎石，注意勿將激光束誤射輸尿管壁，將結石逐步擊碎至≤3 mm的碎塊。鉗出較大的碎塊，殘留碎塊應≤2 mm。合并結石遠端息肉者13例，調大鈥激光功率(頻率10～12 Hz，能量0.8～1.2 J)，將息肉汽化切除。術中根據碎石情況、輸尿管黏膜水腫以及輸尿管通暢情況決定是否放置雙J管。術后定期復查KUB或B超。

1.4 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗;計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESWL組治療療效 ESWL組治療次數為1～3次，平均1.83次。逆行留置雙J管43例(20.19%)，ESWL術后形成石街者8例(3.8%)，碎石失敗或形成石街者改行URL或開放手術治療者18例(8.4%)。術后1個月結石直徑≤1 cm者的結石清除率高于直徑 ＞1 cm者，差異有統計學意義(P=0.001)。術后主要并發癥為肉眼血尿66例(30.9%)和腎絞痛47例(22.0%)，給予解痙、只疼及抗生素應用治療1～3 d后癥狀消失。見表1。

2.2 RUL組治療療效 URL組單次輸尿管鏡下鈥激光碎石治療成功85例。擊碎結石88枚。單次手術成功率84.2%(85/101)。因輸尿管明顯扭曲無法進鏡到達結石部位面而中轉開放手術1例。上段結石移位進入腎內，留置雙J管后行體外沖擊波碎石治療1例。術中因輸尿管壁段狹窄經擴張或鈥激光內切開4例均能順利完成手術，術后留置7F雙J管4周。擴張的兩例術后肉眼血尿消失的時間分別為7 d和10 d。鈥激光內切開者的肉眼血尿時間平均為2 d。合并術后尿路感染者1例，經抗感染治療、拔出雙J管后治愈。輸尿管部分撕裂者1例，經開放手術治療后治愈。無輸尿管穿孔、輸尿管完全性斷裂、黏膜撕脫、輸尿管石街形成繼發血尿等并發癥。在臨床應用中鈥激光碎石機無碎石效果減退或術中意外停機現象，每完成10～15例治療后切去光纖末端1 cm。見表1。

2.3 2組結石清除率 術后1個月復查，ESWL組結石總清除率低于URL組，差異有統計學意義(P＜0.001)。結石直徑≤1 cm者，ESWL組和URL組結石清除率差異無統計學意義(P=0.680)。結石直徑＞1 cm者，ESWL組結石清除率低于URL組(P=0.005)。ESWL組于URL組改行開放手術和嚴重并發癥的發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 314例輸尿管上段結石患者ESWL、URL治療療效比較例(%)

3 討論

輸尿管結石的微創治療主要有輸尿管鏡碎石和ESWL術。文獻報道認為輸尿管鏡碎石可作為治療輸尿管結石的首選措施［1］。近年來隨著輸尿管鏡技術及設備不斷提高、改進，特別是在8/9.8F等小口徑輸尿管鏡和鈥激光治療儀的推廣之后，在輸尿管結石治療領域得到了廣泛應用。采用哪種方法治療輸尿管上段結石一直存在爭議。根據美國泌尿外科學會(AUA)關于輸尿管上段結石的治療建議，對于＞1 cm的結石，ESWL、URL 都是可采用的方法［2］。

ESWL具有侵襲性小、不用住院等優點，以前常作為輸尿管上段結石治療的首選方法。ESWL治療效果與結石成分、大小、有無上尿路梗阻等因素有關［3］。ESWL治療≤1 cm、非梗阻性輸尿管上段結石，結石清除率可達70%以上;如果預先留置雙J管或將結石推回到腎盂內再行ESWL術治療，結石清除率可達85% ～96%［3，4］。但ESWL治療 ＞1 cm 或梗阻性結石時，結石清除率僅為50% ～72%，而需要重復進行ESWL治療或改行其他方法治療的比例為5% ～60%［3，4］。上尿路結石首次ESWL治療不成功后再次進行ESWL治療的效果更差［5］。本組54例患者采用單純ESWL術治療，≤1 cm的輸尿管上段結石清除率為93.1%;而結石直徑 ＞1 cm者結石清除率僅為83.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明結石直徑大小對ESWL治療效果有明顯影響，隨著結石直徑的增大，ESWL治療輸尿管上段結石的結石清除率明顯降低。

URL是治療輸尿管中、下段結石最常用的方法。臨床上較少用于治療輸尿管上段結石。輸尿管鏡結合氣壓彈道或鈥激光等碎石方法治療結石，能立即粉碎結石、解除梗阻、療效確切。我們采用8/9.8F小口徑硬質輸尿管鏡通常無需擴張輸尿管壁段即可入鏡，工作通道達5F，灌洗通暢程度良好，術中均未使用加壓灌洗泵，避免形成過高的輸尿管內壓，防止可能存在的尿路細菌因高壓被擠入血液循環中，減少了術后感染發熱的機會，同時也減少了結石向上移位的機會。本組僅1例出現術后尿路感染。當碎石過程中遇到視野不清的情況時，可暫停碎石，反復低壓沖洗以除去輸尿管內的懸浮物，或者嘗試從結石邊緣插入4F輸尿管導管越過結石梗阻部位，以利于沖洗液引流從而改善視野。鈥激光屬于接觸性激光，組織穿透深度≤0.4 mm，不會對輸尿管黏膜造成明顯損傷，確保了操作的精確性和安全性。鈥激光治療儀通過不同能量模式設定后，還可進行組織切割、汽化、止血，便于術中同時處理輸尿管狹窄、黏膜息肉、黏膜出血等。文獻報道鈥激光碎石治療輸尿管結石的一次性粉碎率達95.7%，明顯高于氣壓彈道碎石，并且手術時間、住院天數及結石排凈時間均較氣壓彈道碎石明顯縮短［5］。但是要強調，鈥激光操作必須在直視下進行，否則可能出現輸尿管穿孔、尿外滲等并發癥。另外，URL只能將結石粉碎或將部分碎石取出，其余大部分需術后自行排出，如果不分碎石不能自行排出體外，需配合其他方法進一步治療，不可盲目追求一次性取凈結石，將會增加輸尿管鏡進出輸尿管的次數，增加輸尿管損傷的機會。本組出現一例輸尿管部分撕裂者，經開放手術治療后治愈。

ESWL、URL治療輸尿管上段結石各有其優缺點。ESWL具有患者不用住院、嚴重并發癥少等優點，但結石清除率較低，部分患者往往需要多次治療或必須改行其他方法治療。URL具有迅速解除結石梗阻、一次性治療結石清除率高的優點，對于結石直徑＞1 cm的患者優勢明顯。

本組結果表明：對于輸尿管上段結石，直徑≤1 cm者可以首選ESWL治療;結石直徑＞1 cm者應選用逆行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，可迅速解除梗阻，避免腎功能受到進一步損害。

1 張澤，李遜，夏明義，等.復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術治療上尿路結 (附717例報告).中華泌尿外科雜志，2004，25：448-449.

2 賴廣平，陳勇，潘文博，等.微創經皮窗穿刺取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療體外碎石失敗后輸尿管上段結石的療效比較.疑難病雜志，2011，10：311-312.

3 李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術嚴重并發癥原因分析和處理體會.中華泌尿外科雜志，2004，25：431.

4 李遜主編.微創泌尿外科學.第1版.武漢：湖北武漢科學技術出版社，2005.256-268.

5 孫穎浩，王林輝，廖國強，等.氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術治療輸尿管結石的比較.中華泌尿外科雜志，2001，22：145-147.