PBL教學聯合參與式教學在呼吸內科臨床見習教學中的應用

王小江　李承紅

【摘要】目的：討PBL教學聯合參與式教學在呼吸內科臨床見習教學中的教學效果。方法：將臨床醫學系2009t本科85人，隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用PBL教學聯合參與式教學方法，對照組采用傳統教學法，以理論考試成績和問卷調查評估教學效果。結果：兩組比較，基礎理論等客觀題成績無顯著性差異（P>0.05），病例分析等主現題成績實驗組明顯高于對照組（P<0.05）；問卷調查顯示80%以上學生認為通過PBL聯合參與式教學能提高學習技能，激發學習興趣，很有必要開展PBL聯合參與式教學。結論：PBL教學聯合參與式教學方法在呼吸內科臨床見習教學中的教學效果優于傳統教學方法。

【關鍵詞】PBL教學；參與式教學；臨床見習；呼吸內科

【中圖分類號】G420 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-5962（2013）06（b）-0007-03

隨著科學技術的進步和人類健康水平的提高，社會對醫學的要求也急劇提升，培養適應當代社會發展的德才兼備的醫學人才是醫學教育界的當務之急，醫學教育的改革日益緊迫。醫學教育模式也由傳統的應試教育逐步向素質教育轉變，以問題為導向的教學方法（Problem-based learning，PBL）、參與式教學法（Participatory teaching method）等成為醫學教育改革的方向，通過國內外多所醫學院校的教育實踐，已經顯現出良好的教學效果。為了適應醫學模式的轉變，為了培養德才兼備的醫學人才，我們在呼吸內科臨床見習教學中引入了PBL教學聯合參與式教學，探索其實踐方法。

1、研究對象和方法

1.1 研究對象

我校臨床醫學系2009級本科85人。隨機分2個班，其年齡、性別、入學時成績無統計學差異。設1班為實驗組，分為6個學習小組，2班為對照組。

1.2 教師和教材

所有學生均由具備豐富教學經驗的同樣教師授課。教材均選用人民衛生出版社出版的本科統編教材《內科學》第七版。

1.3 教學方法

1.3.1 對照組

采用傳統教學方法，即教師先簡單復習理論課的內容，然后帶學生進病區詢問病史、體格檢查，學生總結病例特點并提出檢查內容；教師提供檢查結果，由學生提出診斷及治療方案，最后教師歸納總結當次課的內容。

1.3.2 實驗組

采用PBL教學聯合參與式教學法，分為五步完成：教師課前提出問題、學生收集病例資料、學生進病區、學生討論、教師總結，主要程序及實施步驟如下所述。

1.3.2.1 教師課前提出問題

教師首先要根據授課的內容查閱相關教材、文獻、臨床資料等，然后編寫病例，結合病例提出問題，課前一周發給每位同學。

1.3.2.2 學生收集病例資料

要求學生的主動配合，了解要見習病例的特點，從準備資料開始，結合所學的理論知識、病例去查閱大量的文獻資料，圍繞臨床實際問題及時表達自己的見解與觀點，并積極與其它同學交流溝通，大家同心協力得出最佳結論。

1.3.2.3 學生進病區

教師帶領學生進病區，由學生針對真實的病例詢問病史、體格檢查，教師最后對遺漏部分作補充。

1.3.2.4 學生討論

在獲取完病例信息后，各組根據每人收集到的資料對提出的問題進行解答與討論。在討論完成后，每組派一名學生將本組討論的結果進行匯報講解。在匯報過程中，還可以繼續提出問題進行討論。在課堂討論中帶教醫師要調動學生的積極性，并正確的引導學生的臨床思路，培養其綜合分析、判斷的能力，并控制討論的節奏，協調各組之間的關系。

1.3.2.5 教師總結

討論完成后，教師要依據每組學生的發言和討論情況，對見習病例歸納總結重點、難點進行分析，同時還要指出學生在整個見習過程中的不足。通過有條理的歸納與總結，使學生能夠系統的掌握所見習病例的特點與特性，逐步建立獲取病例信息、綜合判斷分析、實際解決問題的構架體系。

1.4 評價方法

見習期間，平時成績（主動回答問題、主動參與情況、興趣度等）占見習總成績的20%；學生書寫完整病例1份，占見習總成績的20%，見習結束前對學生進行轉科考試，試題包括問答題和1例病例分析，各占40分和60分，共占見習總成績的60%。見習結束時，向學生發問卷調查。

1.5 統計學方法

所有數據使用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，采用t檢驗和構成比。

2、結果

2.1 問卷調查

學生在呼吸內科見習完成后，進行問卷調查，比較學生對PBL聯合參與式教學和傳統教學方法的評價（見表2）。共發出不記名調查表42份，全部收回，并有效。80%以上學生認為通過PBL聯合參與式教學能提高學習技能，激發學習興趣，很有必要開展PBL聯合參與式教學（見表1）。

2.2 學習成績

試驗組和對照組兩組學生的學習成績比較，試驗組完整病例書寫成績、平時成績較高，差異有統計意義（P<0.05），其它成績差異無顯著差異。

3、討論

PBL是以問題為導向的教學方法，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。此方法與傳統以學科為基礎的教學方法不同，強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中強調的以教師講授為主；激發和支持學習者的高水平思維；鼓勵爭論，鼓勵對學習內容和過程的反思，強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，強調社會性交流合作的作用等?；趩栴}的學習是以信息加工心理學和認知心理學為基礎，是建構主義教學改革設想中的一條被廣泛采用的核心思路。國外研究表明，PBL教學法在臨床教學中優于傳統的講授教學法。

參與式教學法在二十世紀五六十年代起源于英國。最初，參與式并不是一種教學法，而是一些英國的社會學專家在國外進行國際援助性研究的時候，總結出來的一套社會學理論。該理論認為：只有讓當地的人們最大限度地參與到援助項目當中來，才能使援助項目取得成功。后來引進到教育教學領域中來，逐漸形成了自成體系的參與式教學法。在我國21世紀初所啟動的基礎教育課程改革當中所倡導的自主，合作.探究的學習方法，在不同程度上受到參與式教學法的影響。參與式教學的目的是讓所有的參與者都積極主動地參與到學習中來。

在本研究中，調查問卷顯示80%以上學生認為通過PBL聯合參與式教學能提高學習技能，激發學習興趣，很有必要開展PBL聯合參與式教學；實驗組的完整病例書寫成績較高，顯示了PBL教學聯合參與式教學的優越性。在臨床見習階段，PBL教學聯合參與式教學，就是在各個階段的臨床實踐教學中，積極創造機會讓學生與病人直接接觸，從病人身上學習各種疾病的典型體征、癥狀，了解疾病發生、發展過程及影響因素，并通過典型病例的診斷、治療，預防、預后進行討論、分析，幫助學生建立科學有效的臨床思維和獨立分析問題的能力，積累臨床工作的經驗。組織學生與患者進行溝通交流，不僅詳細了解患者的病情，還嘗試了解患者的社會情況及心理狀況，建立良好的醫患關系，同時培養學生的執業使命感等。參與式教學實際上是PBL教學法的延伸，但它將學生今后的工作對象一患者也納入見習內容之中，通過學生主動參與，能為今后走向獨立的臨床工作提供過渡。

3.1 PBL教學聯合參與式教學法的優點

3.1.1 PBL教學聯合參與式教學法最明顯的優點是強調和鼓勵學生積極主動學習。

PBL教學聯合參與式教學法將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，引導學生拓寬思路、進行創造性的學習。在教學實踐中以學生為主體，學生要為解決具體問題而有針對性地尋求知識。學生在解決問題中學習，帶著問題到圖書館及上網查相關文獻資料，總結答案，久而久之養成了自主學習的能力。這種自主學習的能力對學生日后的工作有極大的幫助，也符合教學的最終目標，即“讓學生掌握自己獲取知識的技能，而不僅僅是簡單的施教和灌輸”。

3.1.2 PBL教學聯合參與式教學法有利于學生的分析、判斷、思維方法的訓練。

采用PBL教學聯合參與式教學法，使學生成為主體，重點在于培養學生的自學能力、應用知識融會貫通并舉一反三來解決臨床問題的能力，有利于學生的分析、判斷、思維方法的訓練。改變過去一貫以教師為中心的大量課堂灌輸，使學生變被動接受為主動學習，效果明顯優于傳統帶教法。

3.1.3 PBL教學聯合參與式教學法有利于學生團隊協作精神的培養。

實際的臨床工作環境需要所有醫務人員都要有團結的精神，而PBL教學聯合參與式教學法就是以團隊為單位的教學過程。PBL學生善于探索、概括，具備較強的溝通技巧和人際交流能力。

3.1.4 PBL教學聯合參與式教學法有利于教學相長。

PBL教學聯合參與式教學法對教師提出了更高的要求，一個疾病的發生、發展和轉歸涉及到生理、生化、病理、遺傳等各個基礎課程的內容。教師在備課時必須掌握與疾病有關的基礎知識，才能選出典型的病例，設計出合理的思考題，應答學生提出的各種問題。在老師的輔導中，教師也可以從學生討論中得到啟發，真正做到教學相長。

3.1.5 PBL教學聯合參與式教學法在實踐中提高學生的醫患溝通能力，堅定醫學生的職業認同感。

部分呼吸內科住院病人住院時間長或反復多次住院，特別是慢性阻塞性肺疾病或腫瘤病人，病人本人和家屬難免心情差，情緒不穩定。此時，帶教老師應以身作則，言傳身教.以精湛的醫療技術，自身良好的醫德素質潛移默化地感染學生，達到教書育人的目的。平時多增加與病人的交流，從心理上關心和鼓勵病人，并在帶教中引導學生從語言上關愛病人。培養學生的愛心和責任心，提高學生的醫患溝通能力，同時培養醫學生的執業使命感，堅定醫學生的職業認同感。

3.2 PBL教學聯合參與式教學法存在的問題

長期以來學生已經習慣傳統的教學模式，突然的轉變使許多學生感到不適；為了達到良好的學習效果，學生們必須參考大量的文獻資料，而呼吸科見習時間短，見習內容多，學生難以兼顧多樣化的學習。另外，PBL教學聯合參與式教學法對教師的要求更高，工作量更大。作為一種新的教學方法，要求作為整個教學環節過程的設計者的教師能夠不斷完善自身的知識結構，恰當地就教學內容，設計出具有思考價值的問題，要更加敏銳地洞悉學生的想法，并必須有很強的組織能力，能夠恰到好處的駕馭課堂討論，組織學生進行討論，為學生的探索活動提供必要的信息和工具上的支持。臨床醫學專業學制短，開設課程繁多；PBL教學聯合參與式教學法耗費時間多，受課時數的限制，不能全面鋪展。

教學實踐證明，PBL教學聯合參與式教學法在呼吸內科的見習教學改革發揮了積極作用，帶著問題見習臨床病例，參與到真實的臨床病例中，能使學生更廣泛和有效地接觸病人，從病人身上學習各種疾病的典型體征、癥狀，了解疾病發生、發展過程及影響因素，提高了詢問病史和體格檢查等基本技能；并通過典型病例的診斷、治療、預防、預后進行討論、分析，幫助學生建立科學有效的臨床思維和獨立分析問題的能力，積累臨床工作的經驗；增強學生自學和主動學習的意識和能力。組織學生與患者進行溝通交流，不僅詳細了解患者的病情，還嘗試了解患者的社會情況及心理狀況，建立良好的醫患關系，同時培養學生的執業使命感、堅定醫學生的職業認同感等。參與式教學實際上是PBL教學法的延伸，但它將學生今后的工作對象一患者也納入見習內容之中，通過學生主動參與，能為今后走向獨立的臨床工作提供過渡。但目前教學中無法全面采用PBL教學聯合參與式教學法，而應根據學科特點、生源素質，逐步、過渡性的開展PBL或多種教學法并用，調動學生學習的積極性和主動性，提高教學質量。