損傷控制外科在急診科多發傷救治中的應用

肖 晨 陳方慧 許國根 周悅婷 杭州市第一人民醫院急診科 杭州310006

創傷是當今人類死亡的主要原因之一，居36歲以下人群死因第一位[1]。伴隨著社會高速發展，近年來交通意外、工礦事故、地震火災等意外事故多見，涉及兩個或兩個以上解剖部位的多發傷日益頻發，其傷情往往較為復雜，內環境紊亂嚴重，容易引起“低體溫、凝血障礙、酸中毒”的創傷三聯征，導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至進展為多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），其死亡率極高，傷后潛在壽命損失年數和對勞動能力的影響遠遠超過其它疾病[2-3]。損傷控制外科（damage control surgery，DCS）作為創傷救治的一大變革，是基于創傷后機體病理生理變化而產生，強調在初始手術中采用簡單易行的方法控制損傷，主要目標為止血、控制污染和快速手術，并通過術后積極復溫、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢復至相對穩定的狀態，為計劃性再手術創造條件的技術手段，日益受到關注和重視。筆者應用損傷控制外科方法治療30例多發傷患者，報道如下。

1 臨床資料

對2009年5月—2012年5月來我院急診科就診的嚴重多發傷患者，根據其臨床病史特點，選取其中應用DCS 方法救治的患者30例為治療組，男22例，女8例，平均年齡（32.5±20.8）歲；其中嚴重顱腦損傷伴顱內血腫9例，嚴重腹部多臟器損傷8例，骨盆骨折伴不穩定大出血、四肢多發骨折及關節損傷6例，大血管損傷4例，胸部損傷伴血氣胸3例，損傷部位共計95 處；同時選取采用傳統一期確定性手術救治多發傷患者30例為對照組，男21例，女9例，平均年齡（30.2±19.8）歲；其中嚴重顱腦損傷伴顱內血腫8例，嚴重腹部多臟器損傷10例，骨盆骨折伴不穩定大出血、四肢多發骨折及關節損傷5例，大血管損傷3例，胸部損傷伴血氣胸4例，損傷部位共計90 處。兩組患者病情嚴重程度相似，創傷評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），數據資料具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組一期采用簡略手術，以止血和控制污染為主要目的，手術簡單、迅速、有效，然后進入ICU 重癥監護，繼續復蘇和監護，針對創傷三聯征即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，進行包括維持循環和呼吸功能、保護胃腸功能、糾正代謝功能紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯反應等多方面的生命支持。當病情穩定、各項機體功能基本穩定后，在24～48h 內再次行確定性手術。一期手術具體操作如下：①腹部創傷：短時間修復腹腔主干大血管損傷；快速閉合腸管破裂；填塞結扎肝破裂；胰腺損傷僅閉鎖胰管或胰十二指腸切除，但不進行胃腸重建；②胸部創傷：致命性創傷要求迅速止血，短時關胸；③脊柱和四肢骨折傷：采用外固定處理骨折，簡單椎板減壓處理椎體骨折所致壓迫；④形成腦疝的嚴重顱腦外傷、顱內血腫的患者，先迅速鉆顱減壓，行血腫穿刺引流減壓。對照組：患者入院后隨即做好各項術前準備，急診手術治療，在解剖上修復創傷，術后入住ICU，繼續抗感染抗休克，糾正酸堿水電解質平衡等治療。

2.2 觀察指標 觀察兩組生化指標（乳酸清除時間）、凝血功能（PT 和APTT 恢復正常時間）、手術時間、術中出血量、并發癥發生率及死亡率等情況。

2.3 統計學方法 所有數據經整理校對后輸入計算機，應用SPSS13.0 統計軟件比較分析，計量數據采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 差異有統計學意義。

3 結果

治療組生化指標、凝血功能、手術時間、術中出血量、死亡率均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各觀察指標比較（）

表1 兩組患者各觀察指標比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.01，**P＜0.01

4 討論

隨著意外事故發生率的上升，導致以嚴重多發傷就診的患者數量不斷增多。以往對于此類病患的診治理念往往局限于一期確定性手術，追求組織解剖和功能上的完美復位，然后術后重癥監護及復蘇，但由于患者傷情復雜，基礎狀況差，而麻醉及手術本身對于機體的應激反應，導致整體治療效果欠佳，患者死亡率高。DCS 理念作為一種新興的外科處理流程，更多強調了整體的觀念，其理論基礎是嚴重創傷和多發傷患者的救治成功與否不依賴手術恢復解剖關系，而取決于對嚴重內環境紊亂的全面快速地糾正，外科手術只是復蘇過程整體的一部分，而不是治療的終結[4]。本組資料顯示，DCS 治療組患者乳酸清除時間、凝血功能恢復時間、手術時間、術中出血量、死亡率均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），尤其是相對較低的死亡率，證明采用DCS 方案治療嚴重多發傷患者的效果優于傳統手術方案治療的對照組，這與以往國內外的研究結果相似[5-6]，雖然兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但考慮到并發癥涵蓋范圍較廣，具體影響治療效果應細化指標衡量，因此需要進一步臨床試驗證實結論。

近年來DCS 是創傷外科強調應用的一項技術方法，即救治嚴重創傷、大量失血患者，患者全身情況差，生理耐受程度低時，先簡化手術，然后復蘇，待患者生理紊亂得到適當糾正，全身情況改善后再行確定性手術，可以較大程度地減少生理紊亂對患者的損害，降低死亡率。標準化處理原則分為三個階段：第一階段為首次手術，即用最簡單的方法立即手術探查、控制出血和污染，一般不做重建手術；第二階段是ICU 繼續復蘇，最大限度地維持血流動力學穩定，使中心體溫恢復，糾正凝血功能障礙，呼吸支持，進一步明確損傷情況；待生理狀況恢復后進入第三階段，即確定性手術，再次手術修復臟器的損傷及解剖的連續性，一般認為確定性手術應在首次手術后24～48h 進行為宜[7]。目前在臨床應用DCS 仍存在諸多問題和風險，如缺乏統一標準、需多科協作、醫患關系緊張、缺乏全面而專業的人才等因素，因此需要通過對DCS 患者合理選擇和技術標準規范和完善，才能最大限度提高創傷救治的成功率[8]。

綜上所述，DCS 倡導的用最低的損傷程度達到最大康復的理念，將對嚴重創傷救治產生深遠的影響，是創傷外科發展過程中的一個重要里程碑，在外科具有廣闊的臨床應用前景，在急診外科的應用需更多的經驗積累。

［1］劉中民.普及損傷控制外科技術提高嚴重創傷救治水平［J］.中華急診醫學雜志，2004，13（4）：221-222.

［2］Yang F，Bai XJ，Li ZF.Analysis of misdiagnosis in patients with multiple trauma［J］.Chin J Traumatol，2011，14（1）：20-24.

［3］Soles GL，Tornetta P.Multiple trauma in the elderly:new management perspectives［J］.J Orthop Trauma，2011，25（1）：61-65.

［4］田浩，郭雄波，吳良平，等.損傷控制外科新理念在嚴重創傷中的應用［J］.臨床軍醫雜志，2009，37（2）：331-334.

［5］申曉軍，薛緒潮，王堯，等.實施損傷控制手術的27例嚴重多發傷患者的預后因素分析［J］.中華外科雜志，2009，47（10）：755-757.

［6］Kushimoto S，Minyauchi M，Yokota H，et al.Damage control surgery and open abdominal management:recent advances and our approach［J］.J Nippom Med Sch，2009，76（6）：280-290.

［7］Timmermans J，Nicol A，Kairinos N,et al.Predicting mortality in damage control surgery for major abdominal trauma［J］.S Afr J Surg，2010，48（1）：6-8.

［8］陳仿.損傷控制外科技術在嚴重腹部創傷急救中的臨床應用分析［J］.中國現代醫學雜志，2010，20（15）：2376-2378.