早期胃癌淋巴結轉移分子標志物的研究進展

潘獨伊 陳世耀

(復旦大學附屬中山醫院消化內科，上海 200032)

早期胃癌(early gastric cancer, EGC)是指胃癌局限于黏膜或黏膜下層，伴或不伴有淋巴結轉移。近年來，隨著內鏡技術的廣泛應用，EGC的檢出率也日趨增高。但超聲內鏡檢查對胃癌切除術前淋巴結轉移的敏感性僅為66.7%[1]。而淋巴結轉移是影響EGC預后的重要因素，對于EGC患者來說，無淋巴結轉移是進行內鏡黏膜切除術(EMR)或黏膜剝離術(ESD)的首要條件。內鏡治療術后，局部切除標本的分析及淋巴結轉移標志物的檢測可為是否進一步手術提供依據。目前已發現多種與胃癌淋巴結轉移相關的分子標志物，如nm23基因、基質金屬蛋白酶(MMP)、血管內皮生長因子(VEGF)等，但這些因子的特異性不強，臨床應用受限。本文對最新發現的EGC淋巴結轉移分子標志物作一綜述。

1 酪氨酸激酶受體(tyrosine receptor kinase B，TrkB)

癌轉移涉及幾個不連續的階段，每一步都需要克服阻礙腫瘤細胞轉移的各種生理屏障[2]，如失巢凋亡等。失巢凋亡是一種特殊的細胞凋亡形式，由細胞與細胞外基質或臨近細胞脫離接觸而誘發。在正常情況下，腫瘤細胞通過整合蛋白感知和傳導細胞外基質信號，從而控制臨近細胞的黏附和存活。當腫瘤細胞脫離原發灶并侵犯淋巴管或血管時可啟動失巢凋亡程序，進而被清除；而某些腫瘤細胞可抵抗失巢凋亡，并隨血液及淋巴循環移動、定植，顯示出更強的侵襲行為[3]。

TrkB是一種腦源性神經營養因子受體，能夠抑制腫瘤的失巢凋亡，促進腫瘤的侵襲遷移[4]。研究[5]顯示，TrkB在多種人類惡性腫瘤中過表達，特別是侵襲行為強、預后差的腫瘤，如胰腺癌、前列腺癌、腎母細胞瘤、成神經母細胞瘤等。Tanaka等[6]研究表明，胃癌中TrkB的水平與淋巴結轉移的范圍有關。劉天卿等[7]的研究表明，有淋巴結轉移組原發癌TrkB的表達陽性率(85.29%)明顯高于無淋巴結轉移組(66.67%)。 趙梅莘等[8]研究認為，TrkB表達與胃癌淋巴結轉移呈正相關，淋巴結轉移者的胃黏膜活檢標本TrkB的表達水平高于無淋巴結轉移者 (t=5.873，P=0.003)；多因素回歸分析結果顯示，TrkB過表達是淋巴結轉移的獨立影響因素，以TrkB lgA值建立受試者工作特征曲線(ROC曲線)，曲線下面積為0.849(P=0.000)；以TrkB lgA值4.620為截斷值，預測淋巴結轉移的敏感度為71.4%、特異度達80.0%。腦源性生長因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)是TrkB的高親和力配體。TrkB與BDNF結合后，可激活酪氨酸激酶信號通路，從而誘導細胞失巢凋亡[9]。Okugawa等[10]研究顯示，BDNF/TrkB通路在胃癌侵犯和轉移中具有重要作用，BDNF/TrkB聯合表達與淋巴結轉移顯著相關。

2 細胞增殖抗原(核抗原- 67)

Ki-67是一種細胞核非組蛋白，常在增殖細胞中表達，而在靜止細胞中不表達，因此，它是細胞增殖的標志物，可用于多種惡性腫瘤尤其是乳腺癌細胞增殖活性的檢測。Goishi等[11]認為，Ki-67可作為侵犯黏膜下層胃癌淋巴結轉移的一個有效預測指標。

20世紀90年代的一項研究[12]發現，有淋巴結轉移的胃癌患者的Ki-67免疫染色標記指數明顯增高。Mita等[13]發現，Ki-67對淋巴結陽性的黏膜下胃癌的標記指數高于淋巴結陰性的黏膜下胃癌(47%比39%，P<0.05)。Lee等[14]發現，黏膜內癌中Ki-67的標記指數明顯高于黏膜下癌[(82.67±11.99)%比(61.79±22.53)%，P<0.001)。這可能是因為腫瘤細胞在無腫瘤侵犯的黏膜應答增殖區域最密集[15]，提示黏膜內胃癌細胞的高度增殖可能與其生物學行為無關。Lee等[14]還發現，在有淋巴結轉移組中黏膜內和黏膜下的Ki-67陽性細胞率(93.8%、94.2%)均顯著高于無淋巴結轉移組(73.5%、28.2%)。在存在淋巴結轉移的EGC患者黏膜下組織中，Ki-67標記指數的敏感度為70.0%，特異度達100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為78.6%，對早期胃癌淋巴結轉移診斷的準確性為85.7%[14]。

3 上皮型鈣依賴黏附蛋白(E-cadherin)

E-cadherin是維持上皮細胞的極性及細胞間連接的糖蛋白，其結構和功能的異?？蓪е录毎g黏附能力減弱，使細胞的遷移和增殖能力增強，因此，它在腫瘤的浸潤和轉移中起重要作用[16]。

Yoshii等[17]認為，E-cadherin和β-catenin均異常表達可能預示著腸型EGC中存在淋巴結轉移；且E-cadherin的表達率與癌癥的浸潤深度有關。在黏膜內癌與黏膜下癌中，分別有33%(12/36)和82%(50/61)存在E-cadherin染色陽性。張景芳等[18]發現，E-cadherin在EGC轉移淋巴結和EGC中的陽性率分別為80.0%和44.0%；其染色強與腫瘤分化較高及腫瘤細胞高黏附性有關，而當腫瘤分化較低、失黏附或侵襲能力較高時，無染色或染色部位改變；淋巴結轉移陽性病例中E-cadherin的異常表達率明顯高于淋巴結轉移陰性病例。Lee等[14]研究顯示，與Ki-67、TrKB相比，黏膜下E-cadherin的低表達與EGC淋巴結轉移的相關性更高(P=0.001)，其檢測敏感度為72.7%、特異度為89.5%，但它并非檢測淋巴結轉移的獨立預測指標(P>0.05)。此外，研究[19]發現，黏膜下E-cadherin而非黏膜內E-cadherin的異常表達對EGC淋巴結轉移有預測價值。

4 叉頭樣蛋白3(forkhead box protein 3，FoxP3)

FoxP3是一種轉錄因子，參與誘導調節T細胞(regulatory T cells，Treg)的形成和功能發揮[20]。Treg在多種腫瘤組織中表達升高，與腫瘤進展有關[21]；而FoxP3也在多種腫瘤細胞中表達[22]，與腫瘤進展和預后相關[23]，這表明，FoxP3可能通過介導腫瘤細胞的免疫抑制作用參與腫瘤的形成和發展。 Wang等[24]通過免疫組化染色發現，一些胃癌細胞及大部分癌周上皮細胞都表達FoxP3，且其表達與淋巴結轉移率相關(P=0.007)；但在有淋巴結轉移組和無淋巴結轉移組中，FoxP3表達率(分別為33.3%、20%)差異無統計學意義(P=0.144)。

5 各種分子標志物的聯合應用

近年來，多項研究應用兩種或兩種以上分子標志物預測胃癌淋巴結轉移。有研究[25]將Ki-67、E-cadherin、有無淋巴管浸潤、Lauren分級及腫瘤大小聯合預測早期胃癌淋巴結轉移，敏感度達100%，特異性達90.9%。

趙梅莘等[8]收集67例術前黏膜活檢標本，聯合應用TrkB與TRIM29免疫組織化學染色建立判別式模型：判別值=1.705×TrkB lgA值+1.803×TRlM29 lgA值-16.880，截斷值=0(判別值>0時提示存在淋巴結轉移，≤0時提示無轉移)；預測淋巴結轉移的敏感度為83.3%(30/36)、特異度為75.0%(18/24)、準確度為80.0%(48/60)；陽性預測值83.3%(30/36)，陰性預測值75.0%(18/24)；陽性似然比3.332(83.3%比25.0%)，陰性似然比0.223(16.7%比75.0%)。

6 展 望

對于EGC，術前預測有無淋巴結轉移對決定手術方式十分重要，術后判斷淋巴結轉移則有助于判斷患者的預后。將檢測淋巴結轉移的標志物與已用于臨床的各項指標聯合應用可能成為未來預測EGC淋巴結轉移的趨勢。

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