中醫對慢性咳嗽的六經辨證認識

王靜 任麗輝 孫德華

·中醫中藥·

中醫對慢性咳嗽的六經辨證認識

王靜 任麗輝 孫德華

慢性咳嗽為臨床常見病 , 按傳統分為外感咳嗽與內傷咳嗽 , 當前臨床治療常用臟腑辨證 ,而六經辨證治療咳嗽也有特色。本文論述了六經辨證在論治咳嗽的應用 , 闡釋太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病以及厥陰病六經病咳嗽的臨床癥狀特點、與他經合病規律以及依據六經辨證指導下經方在治療咳嗽中的應用。

慢性咳嗽 ；六經辨證；主要病機

慢性咳嗽是近 30 余年提出的概念 , 在祖國醫學領域籠統稱為“咳嗽”, 或進一步稱為“久咳”、“久嗽”。中醫是強調辨證論治的 , 因此作者在討論中醫學對“慢性咳嗽”時可以參照前人對“咳嗽”的論述。

1 中醫經典對咳嗽論述

中醫對咳嗽的論述最早見于《內經》, 如《素問五臟生成篇》：“咳嗽上氣 , 厥在胸中 , 過在手陽明、太陰?！薄端貑栍駲C真臟論》：“弗治 , 病入舍肺 , 名曰肺痹 , 發咳上氣?！睂人缘牟∫?, 《素問·咳論》提出了“五臟六腑皆令人咳”和“聚于胃、關于肺”的論斷?！督饏T要略》有《肺痿肺癰咳嗽上氣病》和《痰飲咳嗽病》兩篇對咳嗽一癥專門論述 , 張仲景將“痰飲”作為咳嗽病機重點闡釋 , 提出“病痰飲者當以溫藥和之”、“脈偏弦者 , 飲也”等論斷 , 并出現了甘草干姜湯、苓甘五味姜辛湯、麥門冬湯、厚樸麻黃湯等諸多名方?！吨T病源候論》提出十咳論 , 在病機上著重論述“肺感于寒 , 微者成咳嗽”、“咳嗽上氣者 , 肺氣有余也”、“久咳嗽上氣者 , 是肺氣虛極 ,風邪停滯 , 故使其病積年累月”等 , 基本上包含了各種虛實因素 , 是后世外感內傷論治的濫觴。張景岳在《景岳全書·咳嗽》中明確將咳嗽分為外感與內傷兩大類。清喻昌在《醫門法律》論述了燥邪為病及傷肺出現咳嗽的病證。

2 慢性咳嗽與六經辨證

2. 1 慢性咳嗽與太陽病 外邪襲表 , 正氣向外、向上抵抗驅邪 , 導致肺氣不降是形成太陽病咳嗽的主要病機 , 故仲景在治療太陽病咳嗽時所用麻杏石甘湯、桂枝加厚樸杏子湯、厚樸麻黃湯 , 在發表的過程中加入杏仁、厚樸等肅降肺氣的藥物 , 使外邪散而肺氣降。若外邪襲表 , 正氣不足 , 表現為自汗、惡風、脈緩弱為桂枝湯證 ；若正氣尚足 , 表現為惡寒、無汗、脈浮緊有力則為麻黃湯證；若郁久而化熱 , 表現為無汗、煩躁則為大青龍湯證、麻杏石甘湯證 ；內生水飲 , 阻遏氣機 ,表現為咳嗽、泡沫痰、水滑舌、脈弦則為小青龍湯證, 《傷寒雜病論》辨太陽病脈證第 40 條 ：“傷寒表不解 , 心下有水氣 , 干嘔 , 發熱而咳 , 或渴 , 或利 , 或噎 , 或小便不利、少腹滿 ,或喘者 , 小青龍湯主之?！钡?41 條 ：“傷寒 , 心下有水氣 , 咳而微喘 , 發熱不渴……小青龍湯主之?！?/p>

2. 2 慢性咳嗽與陽明病 “陽明之為病 , 胃家實是也”, 一說“胃家實”當作“胃家寒”。不管二者孰是孰非 , 總之 , 陽明病機或火氣炎上 , 或食積、宿便阻滯 , 或內生寒飲 , 導致氣機不降 , 而產生的病證 , 這與咳嗽肺氣不降相一致的?！秱s病論》辨陽明病脈證第 197 條云 ：“陽明病 , 反無汗 , 而小便利 , 二三日嘔而咳 , 手足厥者 , 必苦頭痛。若不咳不嘔 ,手足不厥者 , 頭不痛?！睙o汗且小便利提示本條為陽明寒證 ,“嘔而咳”提示陽明不降 , 氣機反升 , 久之必苦頭痛 , 即是吳茱萸湯證。若不嘔不咳 , 說明氣機無上沖之象 , 一般不會出現頭痛。第 198 條 ：“陽明病 , 但頭眩 , 不惡寒 , 故能食而咳 ,其人咽必痛 ；苦不咳者 , 咽不痛”亦是此意。

2. 3 慢性咳嗽咳嗽與少陽病 少陽又稱為“少火”、“游部”,充斥于表里之間 , 流布于三焦上下 , 生發活動 , 少陽為病即是少陽被郁 , 郁久則化熱化火 , 上擾于肺 , 則出現咳嗽?！秱s病論》辨少陽病脈證第 96 條 ：“傷寒五六日 , 中風 , 往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、或胸中煩而不嘔 , 或渴 , 或腹中痛 , 或脅下痞硬 , 或心下悸、小便不利 ,或不渴、身有微熱 , 或咳者 , 小柴胡湯主之?！甭钥人圆∪顺３霈F咳嗽時兩脅疼痛、納差與柴胡證所說“胸脅苦悶”、“默默不欲飲食”相吻合。

2. 4 慢性咳嗽與太陰病 太陰病篇、厥陰篇中沒有出現咳嗽 , 但作者認為這并不能說明太陰、厥陰無咳嗽。太陰以陽氣虛衰 , 運化失職 , 寒濕內盛為主要病機 , 如上面提及第 197條 , 也可以認為是太陰咳嗽 , 由于咳嗽存在氣機不降 , 故將其定為陽明寒證。

2. 5 慢性咳嗽與少陰病 少陰為水火之宅 , 內有真陰、真陽。若真陰虧虛 , 則陽氣不得下潛入陰 , 擾于外即為咳嗽?！秱s病論》辨少陰病脈證第 319 條云 ：“少陰病 , 下利六七日 ,咳而嘔渴 , 心煩不得眠者 , 豬苓湯主之?！北緱l為水氣為患 ,阻氣機不降 , 出現“咳而嘔渴 , 心煩不得眠”, 以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石利濕 , 以阿膠斂降氣機。第 284 條告誡曰：“少陰病 ,咳而下利譫語者 , 被火氣劫故也。小便必難 , 以強責少陰汗也?！鄙訇幉?, 陰陽俱不足 , 出現咳嗽、下利、譫語 , 是用燒針之類的火法迫汗 , 致氣血升騰 , 故譫語 ；火氣傷氣耗陰 ,故小便必難。若真陽虧虛 , 內生水飲 , 阻礙陽氣下行 , 重則陽氣大虧 , 虛浮與外 , 不得斂降 , 出現咳嗽。第 316 條云：“少陰病 , 二三日不已 , 至四五日 , 腹痛 , 小便不利 , 四肢沉重疼痛 , 自下利者 , 此為有水氣。其人或咳 , 或小便利 , 或下利 ,或嘔者 , 真武湯主之?！贝藶殛柼摱?, 水氣流行 , 出現咳嗽、小便清長、大便稀溏、腹痛、周身沉重疼痛 , 故附子溫振陽氣 , 白術健脾化飲 , 白芍、茯苓潛陽利水 , 生姜散寒化飲。

2. 6 慢性咳嗽與厥陰病 厥陰為陽氣由陰出陽 , 陽氣尚不充盛且存有阻遏 , 故出現“消渴”、“氣上撞心”、“心中疼熱”、“下利”等癥。主方為烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯。厥陰咳嗽原文也未提及 , 但只要把握真陽不足、陽氣阻遏、寒熱錯雜病機即可 , 另外 ,在厥陰篇提綱證“氣上撞心”也可以認為是咳嗽的另一種體現?！杜R證指南醫案》載 ：“石氣左升 , 腹膨 , 嘔吐涎沫黃水 ,吞酸 , 暴咳不已。是肝逆乘胃射肺 , 致坐不得臥。(肝犯胃肺 )安胃丸三錢”安胃丸即是烏梅丸化裁而來 , 由烏梅、川椒、桂枝、附子、干姜、黃連、黃柏、川楝子、青皮、陳皮、白芍、人參組成。烏梅丸治療支氣管哮喘方面已有報道 , 但在慢性咳嗽方面報道較少。

在慢性咳嗽與六經辨證中容易出現兩個誤區：①將慢性咳嗽與內傷咳嗽的概念混淆。對于咳嗽的辨證論治 , 歷代醫家及現行中醫學教材習慣先辨內傷外感 , 再辨證候虛實 , 外感分風寒、風熱、風燥 , 內傷則痰濕、痰熱、肝火、陰虛。外感咳嗽 , 起病急 , 病程短 ；內傷咳嗽病程長 , 反復發作 , 遷延不愈 , 因此很容易將慢性咳嗽與內傷咳嗽混為一談。慢性咳嗽雖然符合病程較長、反復發作、遷延不愈的特點 , 但中醫的特點的辨證論治 , 見是證而用是藥。②認為《傷寒論》六經辨證只用于指導外感咳嗽的辨證論治 , 而不能用于內傷咳嗽的辨治?？马嵅凇秱畞硖K集》中稱：“觀仲景獨于太陽篇 , 別其名曰傷寒、曰中風、曰中暑、曰溫病、曰濕痹 ,而他經不復分者 , 則一隅之舉 , 可以尋其一貫之理也。其他結胸、臟結、陽結、陰結、瘀熱發黃、熱入血室、譫語如狂等證 , 或因傷寒、或非傷寒 , 紛至雜沓之中 , 正可思傷寒雜病合論之旨矣。蓋傷寒之外皆雜病 , 病名多端 , 不可以數計 ,故立六經而分司之；傷寒之中最多雜病 , 內外夾雜 , 虛實互呈 ,故將傷寒雜病而合參之?！币虼擞谩秱摗妨洷孀C體系來指導慢性咳嗽的辨證論治 , 是對臟腑辨證的羽翼。

Syndrome differentiation of six-meridians in chronic cough

WANG Jing, REN Li-hui, SUN De-hua. Qingdao Haici Medical Group, Qingdao 266033, China

Chronic cough is a common disease, which is often divided into exogenous cough and endogenous cough. Viscera syndrome differentiation is commonly used in treating cough, however syndrome differentiation of the six meridians in treating cough also has its characteristic. Clinical characteristics, laws of simultaneous onset, therapeutic method and classical prescription about syndrome differentiation of the six meridians in cough are expounded in this paper.

Chronic cough; Six-meridians syndrome differentiation; Main pathogenesis

2014-04-17］

266033 青島市海慈醫療集團兒一科 (王靜 )；平度中醫院兒科 (任麗輝 )；青島海慈醫療集團神經內科 (孫德華 )