探討老年人肝外膽管結石手術治療的必要性

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫院普外科，遼寧 凌源 122500）

探討老年人肝外膽管結石手術治療的必要性

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫院普外科，遼寧 凌源 122500）

目的 探討老年人肝外膽管結石手術治療的安全性及有效性。方法 回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結石患者126例病例資料。結果 保守治療病死率占其治療的40%，急診手術并發癥59.18%，擇期手術并發癥14.93%，所有并發癥隨訪至2013年12月31日均痊愈。結論 在沒有明確禁忌證的老年患者，在盡可能有效地控制膽管感染及并存病的同時，在有經驗的麻醉師配合下，術前、術中、術后由內科醫師指導并存病的治療，不失時機擇期積極手術，遵循手術原則，其療效對老年患者是肯定的。盡管被迫的急診手術并發癥增高，如一味保守治療，急性炎癥引起的周身改變將加重老年人的并存病，會給下一步治療帶來更大的困難。

老年人；肝外膽管結石；手術；必要性

肝外膽管結石是普通外科常見病，治療方法很多，但仍以外科治療為主[1]。隨著年齡增長，老年發病率增高，因而這也是老年人的多發病。老年人一般病史長，炎癥重、并存病多，常并存糖尿病、心、腦、肺等。老年膽總管結石往往合并膽囊結石并發急性膽囊炎，病程進展快，一旦發生壞疽、化膿，穿孔則病死率成倍增加。對老年人的肝外膽管結石有癥狀或出現并發癥者，用非手術還是手術治療，也要結合患者的具體情況具體分析，但是傳統認為老年人應盡量避免手術的觀點是不正確的。為探討老年人肝外膽管結石手術治療的安全性及有效性，筆者回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結石患者126例病例資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結石患者126例病例資料，其中男52例，女74例，年齡50～81歲，平均年齡（61 ±4.6）歲。所有病例均隨訪至2013年12月。隨訪時間4～5年。126例患者中，21例有上腹部非膽系兩次以上手術史，16例膽囊切除后1～8年膽管出現結石。其中，單純膽總管結石37例，合并膽囊結石84例，合并膽囊結石及左、右肝總管結石5例。并存?。豪夏晷月灾夤苎追螝饽[合并心力衰竭者12例，糖尿病45例，肝硬化17例，多發性臟器衰竭1例。

1.2 治療

1.2.1 保守治療

原發性膽總管結石經非手術治療10例中，患老年性慢性支氣管炎肺氣腫合并心力衰竭者2例，糖尿病4例，肝硬化3例，多發性臟器衰竭1例。10例中有5例因家屬強烈保守治療而放棄手術，2例有嚴重合并癥而不能耐受手術。3例因保守治療病情惡化，延誤手術時間，導致不可逆休克而死亡。1例因化膿性膽管炎伴多發性臟器衰竭死亡，其中病死率為40%。

1.2.2 手術治療

急診手術49例，擇期手術67例。術中發現單發性結石14例，多發性結石82例，泥沙型結石20例。

1.3 手術治療

膽總管結石多伴有膽汁排流不暢，以清除病灶，解除梗阻，重新建立合理而暢通的引流為目的，對于不同的病例具體而定。其中①單純膽總管結石以解除梗阻為目的，多行梗阻清除及T型管引流術。②若術后仍殘留結石，多在術后4周經T型管行膽管鏡取石術。其中發生3例且取石順利。③多發及嚴重的壁管泥沙型結石。術中難以徹底清除者，則行膽總管十二直腸端側吻合術。吻合口直徑約2.5 cm或在十二直腸后壁與膽總管相鄰進行“孔洞式”吻合，以解決膽汁反流性胃炎。④對于嚴重梗阻，術中不能清除干凈的結石，梗阻不能解除者或有梗阻再發可能者，多行膽總管十二指腸側一側吻合術。⑤膽總管空腸Roux-Y術式應用廣泛且效果良好。為防止食物反流，我們根據術中情況，Y型空腸與空腸吻合距離在30～50 cm之間，并使兩段空腸漿肌層縫合4～8針，以保持空腸內食糜順利進入遠端空腸。術后隨訪，效果良好。同時術式結合微創技術具體應用。

2 術后并發癥

急診手術并發癥29例（59.18%）：肺部感染19例（38.78%），切口感染9例（18.37%），吻合口漏1例（2.04%）。擇期手術并發癥10例（14.93%）：肺部感染3例（.48%），切口感染6例（8.95%），膽管狹窄1例（1.49%）。急診手術和擇期手術各并發癥總計49例（42.24%）：肺部感染22例（18.97%），切口感染15例（12.93%），膽管狹窄（0.86%）例，吻合口漏1例（0.86%）。所有并發癥隨訪至2013年12月31日均痊愈。

3 討 論

傳統外科方法是行開腹膽囊切除、膽管探查、取石術。有文獻分析認為[2]該治療方法效果確切，術后留置T管可以減少術后膽漏的發生，并為術后膽管殘余結石治療預留了取石通道。但其缺點是創傷大，患者恢復慢，高?；颊唠y以耐受，住院時間長，還存在T管相應的并發癥。本組對于不同的病例具體而定是否傳統治療或微創治療及二者的結合。本組由于年齡的關系，術后肺部感染居首位占所有病例的18.97%。其次為切口感染12.93%，再次為因手術創傷，加之肺功能差及術后禁食致營養狀況下降傷口延期愈合4例，經支持治療皆于15 d左右傷口痊愈。本組經驗提示：

3.1 術前積極有效的治療是手術成敗的關鍵。本組資料擇期手術并發癥占14.93%較急診手術并發癥59.18%明顯降低，提示術前積極有效的治療是手術成敗的關鍵。尤其老年患者，肝外膽總管結石中以梗阻和感染為基礎。膽管內高壓、敗血癥和毒血癥、高膽紅素血癥導致了全身代謝和內環境的復雜和嚴重紊亂。梗阻和感染互為關聯，損害肝、腎、肺、胃腸等重要器官及凝血機制。因膽總管直徑一般都為0.5～0.8 cm，因此病灶的存在引起梗阻可導致機體臟器不同程度損害，尤其以肝細胞損害為主。另外，由于人均壽命的不斷延長，老年人一旦發生梗阻，更容易導致各重要臟器功能損害。在手術前有限的時機內有效地防止原發及繼發癥狀，對預后有及其重要的意義。

3.2 肝外膽石治療的關鍵是及時解除梗阻，減壓引流，以阻斷大量細菌及內毒素反流如血。所以，一經確診，盡早以手術治療為主。其界限是在各臟器發生不可逆改變以前，膽總管結石切開取石并引流膽總管。單純膽總管結石手術并不困難，往往伴有膽系結石或其他疾病存在須同時行膽囊切除或吻合術。然而，膽管結石伴膽系結石存在時，由于結石散在分布廣泛，一次手術難以取盡，因而術式各異。采取切開取石并T型管引流術及據不同病情采取膽總管口括約肌切開、成形和膽總管十二指腸吻合術式或行Roux-Y術式，或應用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等微創治療[3]，從而使不同疾病患者盡可能更完善地加以治療。

3.3 術中操作：術中操作正確與否明顯影響治療效果。如一雙膽囊患者手術中將第二個膽囊誤為膽總管而切開取石，經細致分離和辨認后，確認為沙漏型膽囊，從而避免了膽總管的切開。術中吻合口的大小受膽總管直徑的影響明顯，當膽總管直徑＜1.5 cm時，吻合口難以適度掌握。有文獻[4]提出改良Roux-Y術式，我們經過試用認為不失為一種良好療法。其引流袢的長度可根據需要加長或縮短，也可加用如套疊等抗逆流措施以防止食物反流。

本組資料病死率占保守治療的40%，手術治療無1例死亡，且并發癥均得到較好控制?？傊?，在沒有明確禁忌證的老年患者，在盡可能有效地控制膽管感染及并存病的同時，在有經驗的麻醉師配合下，術前、術中、術后由內科醫師指導并存病的治療，不失時機擇期積極手術，遵循手術原則，其療效對老年患者是肯定的。其手術在條件許可下相互配合、補充，使手術后并發癥盡可能減少或降低。近年來大量文獻報道[5,6]微創方法治療肝外膽管結石安全可靠、微創、療效確切并能快速減輕患者痛苦，優勢明顯。盡管被迫的急診手術并發癥增高，如一味保守治療，急性炎癥引起的周身改變將加重老年人的并存病，會給下一步治療帶來更大的困難。

[1] 寧克江.肝外膽管結石的治療進展[J].河北醫藥,2008,36(6):213. [2] 李紅陽,劉長安.肝外膽管結石微創治療進展[J].廣東醫學,2011, 32(15):2071-2073.

[3] 岳平.多種微創術式治療肝外膽管結石的長期隨訪研究[D].天津:天津醫藥大學,2011.

[4] 曹麗梅,袁紅鐸,徐秀娟.1例腹腔鏡輔助下先天性膽總管囊腫切除空腸Roux-Y吻合術手術護理配合[J].吉林醫學,2010,31(3): 414.

[5] 溫斌.微創手術治療肝外膽管結石的效果分析[J].中國校醫,2010, 24(6):436.

[6] 石瑩.膽囊結石合并肝外膽管結石手術效果分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(3):298-299.

R657.4+2

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：1671-8194（2014）07-0144-02