國家級名醫張良英教授診治婦科疾病學術經驗（三）※>——月經后期

姜麗娟 張良英 雷佳麗

（云南中醫醫學院第一附屬醫院婦科，昆明 650021）

（上接第20期）

張良英教授， 云南省榮譽名中醫， 全國第二批、第四批、 第五批名老中醫藥專家學術經驗指導教師，博士后傳承合作老師。 張師從事中醫藥臨床工作50余年， 致力于婦科疾病的防治研究。 吾師承張師多年，臨證繼承其學術思想和診治經驗， 臨證時靈活運用，常獲良效， 茲將月經后期診治經驗分享如下。

月經后期是指月經周期延后7天以上， 甚至3~5個月一行， 可伴有經量或經期的異常[1]。 月經后期以青年期及育齡期婦女多見， 經治療后大部分能恢復正常月經周期， 極少數患者恢復正常月經周期比較困難。 本病首見于漢代 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》 溫經湯條下謂 “至期不來”。 月經后期如伴經量過少， ?？砂l展為閉經。

根據腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸對月經周期的調節作用， 腎氣盛， 天癸至， 任通沖盛， 督帶調約， 協調作用于胞宮， 使子宮血氣滿盈， 應時而下， 是月經產生的主要機理。 本病的發病機理有虛有實， 在臨床上， 虛者多因腎虛、 血虛、 虛寒導致精血不足， 沖任不充， 血海不能按時滿溢而經遲； 實者多因血寒、 氣滯等導致血行不暢， 沖任受阻， 血海充盈時間延長，不能如期滿盈， 使月經后期。 吾認為本病發病原因雖多， 但是， 最終都是導致沖任二脈出現異常表現， 即沖任不充或沖任受阻， 然而， 沖任之本在于腎， 故腎虛才為此病的根源。

診斷時辨清虛實， 一般經血色淡而質地稀薄者，多為虛證； 經血色黯而質黏者， 多為實證。 臨床分為三型辨治： ①腎精虧虛： 經期錯后， 量少， 色淡黯，質清晰， 腰膝酸軟， 頭暈耳鳴， 帶下清晰， 面色晦黯， 舌淡黯， 苔薄白， 脈細沉。 ②血虛氣弱： 經期延后， 量少， 色淡紅， 無塊或少腹疼痛； 或頭暈眼花，心悸少寐， 神倦乏力， 氣短， 面色蒼白或萎黃， 舌淡紅， 脈細弱。 ③痰濕壅滯： 月經周期延后， 量多少不一， 色淡而黏稠， 形體肥胖， 胸悶脘脹， 惡心欲嘔，納少多痰， 舌體淡胖， 舌苔白膩， 脈滑。

1 治療方法

治療以調整周期為主， 月經后期是以周期異常為主的病癥， 治療時要考慮月經的生理周期， 根據 “腎主藏精” 的理論， 認為行經后月經的生理以腎之陰精為基礎， 是奠定周期演變物質基礎的時期， 卵泡逐漸發育成熟， 至經間期排卵， 是整個月經周期的關鍵。這一時期應以滋陰養血、 充實提高陰精， 以促進卵泡發育成熟。 月經期子宮瀉而不藏， 排出經血， 此期經血俱為離經之瘀血， 治以活血化瘀， 引血歸經使新血再生， 順利完成陽轉陰階段。

用藥貴在選擇時機， 當根據月經各期的生理特點結合辨證審因治療。 分兩個時期論治， 即月經期為一個階段； 經后期至經間期為一個階段。 月經期除舊生新。 血海由滿而溢瀉排為月經， 治療以活血化瘀， 引血下行為主， 佐以理氣之品， 再結合證型化裁， 用調經方作為基礎方； 經后期是經血已凈， 氣血耗傷， 血?？仗摑u復， 子宮藏而不瀉， 治療以滋補腎陰而養沖任， 促卵泡發育正常排卵， 以促進月經周期恢復。

腎精虧虛者， 由于先天腎氣不足， 或房勞多產，損傷腎氣， 腎虛沖任不足， 血海不能按時滿溢， 遂致經行錯后。 虛則補之， 故以滋補腎陰， 養血調經為治療法則。 方選加味六黃調經湯于經后期至經間期服用， 使腎精足腎氣盛， 氣血充盈， 沖任得養， 經血自能滿盈， 應時而下； 調經方于行經期服用。

血虛氣弱者， 由于體質素虛， 或產多乳眾， 導致沖任不足， 血海不能按時滿溢， 遂致月經周期延后。虛則補之， 故以益氣補血調經為治療法則， 方選人參養榮湯化裁于經后期服用； 經期治療選調經方。

痰濕壅滯者， 由于素體肥胖， 痰濕內盛， 或勞逸過度， 飲食不當， 損傷脾氣， 脾虛水濕不運， 痰濕內生， 痰濕下注沖任， 壅滯胞脈， 氣血運行緩慢， 血海不能按時滿溢， 遂致經行錯后。 實則瀉之， 故以燥濕祛痰， 活血調經為治療法則。 方選化脂調經方。

2 方藥解析

加味六黃調經湯： 熟地黃、 懷山藥、 茯苓、 棗皮、 女貞子、 枸杞子、 黨參、 當歸、 何首烏、 菟絲子、 丹參、 甘草。 方中熟地黃、 棗皮、 菟絲子、 何首烏補腎填精， 懷山藥、 茯苓、 黨參益氣健脾腎， 丹參補血活血， 女貞子、 枸杞子滋補腎陰， 菟絲子補腎陽以陽中求陰。 全方補腎陰兼顧腎陽， 益精養血。 腎陽虛加仙茅、 仙靈脾、 巴戟、 肉蓯蓉； 腎陰虛加、 果杞、 金櫻子、 旱蓮草、 紫河車； 兼血虛者加黃芪、 當歸； 兼陰虛者加炙龜甲； 痰濕重加蒼術， 制半夏， 膽南星， 生薏苡仁。

調經方： 當歸、 熟地黃、 白芍、 香附、 臺烏、 枳殼、 蘇木、 川牛膝、 澤蘭、 丹參、 黨參、 甘草、 桃仁、 桂枝、 川芎。 方中當歸補血、 活血、 止痛， 為君藥； 川芎、 赤芍、 丹參、 桃仁、 蘇木活血祛瘀調經為臣藥； 川牛膝引血下行， 枳殼理氣行滯， 以達到氣行則血行的目的， 為佐使藥； 甘草調和諸藥， 緩急止痛， 全方理氣活血通經。 經行乳房脹痛明顯者， 加柴胡、 香附、 郁金等， 以疏肝理氣， 行滯止痛； 伴痛經， 可加延胡索、 五靈脂活血化瘀止痛； 若見畏寒肢冷， 可酌加炒小茴、 吳茱萸、 桂枝、 臺烏溫經散寒止痛； 若見經色黯如敗醬， 混雜黏液， 氣味穢臭等濕熱征象， 加炒黃柏清熱除濕。

人參養榮湯： 茯苓、 黨參、 制首烏、 當歸、 甘草、 熟地黃、 淮山藥、 川芎、 炒白術、 炙黃芪、 白芍。 方中熟地黃、 當歸、 白芍均養血之品； 黨參、 首烏、 茯苓、 白術、 甘草、 陳皮， 補氣之品， 血不足而補其氣， 此陽生則陰長之義； 黃芪、 當歸益氣補血，川芎行氣活血； 甘草調和諸藥。 且陳皮、 茯苓、 白術健脾； 當歸、 芍藥養肝； 熟地黃滋腎。 此方滋補肝腎， 益氣養血。

化脂調經方： 蒼術、 制香附、 云茯苓、 制膽南星（另包， 先煎）、 枳殼、 全當歸、 川芎、 生山楂、 丹參、甘草、 陳皮、 神曲、 生姜3片 （自備）。 方中當歸、 川芎為血中之氣藥， 辛香行血調經； 蒼術健脾燥濕； 香附為氣中之血藥， 助歸、 芎以利氣調經； 茯苓和中健脾滲濕， 治腹中痰濕； 南星燥濕化痰， 散結攻積； 枳殼理氣化痰消積； 白芥子溫中利氣豁痰； 青陳皮疏肝破氣， 燥濕化痰； 生山楂破氣消積， 化痰行瘀。

3 醫案舉隅

邱某某， 女， 27歲， 已產。 2011年4月2日初診。主訴： 再婚后不孕1年余， 現月經停閉5月。 患者順產1孩， 人工流產2次。 3年前月經量逐漸減少， 但每月均能來潮， 開始并未重視， 自行服用一些活血中成藥。 4個月后， 月經紊亂， 2～4月一行， 有時甚至停閉半年之久， 經用西藥人工周期后月經恢復正常三個月， 之后仍需注射黃體酮方能行經。 此次閉經后在西醫院已間斷用過2個周期黃體酮， 現已停藥2周月經仍未潮， 并伴見形體肥胖， 月經異常后體重增加10公斤， 唇毛變黑， 氣短乏力， 時感惡心， 胸悶， 畏寒，納少便溏， 舌淡邊有齒印， 苔白， 脈沉細。 曾檢查性激素： T、 E2均高于正常。 尿妊娠試驗陰性。 B超結果:子宮無異常； 雙側卵巢多囊樣改變； 子宮內膜0.8cm。

望其形體肥胖， 唇毛變黑， 舌淡邊有齒印， 苔白； 詢其氣短乏力， 時感惡心， 胸悶， 畏寒， 納少便溏； 診其脈沉細。 中醫診斷:閉經 （痰濕阻滯證）； 西醫診斷： 多囊卵巢綜合征。 治療先以理氣活血通經為主。 方用： 調經方加味： 當歸15g， 川芎10g， 赤芍12g， 桃仁15g， 丹參15g， 川牛膝15g， 蘇木15g， 桂枝15g， 枳殼10g， 陳皮10g， 蒼術15g， 法半夏15g， 浙貝母15g， 甘草6g。 3劑。 上藥頭煎加冷水500ml泡20分鐘， 煮沸30分鐘， 取汁200ml， 2～4煎各加開水300ml，煮沸30分鐘， 取汁150ml， 四煎合勻， 分4次溫服， 每日服2次， 3劑藥6天服完； 暫不用黃體酮(因己用過2次)。 囑藥服完復診。

二診： 3劑藥服完， 月經仍未潮， 但胸悶、 惡心改善， 納食增加， 大便成形， 舌脈同前。 守上方再服3劑。

三診： 藥服2劑月經來潮， 量少色暗夾黏絲， 5天干凈。 癥同前。 經凈后以健脾燥濕， 化痰調經為主，方用化脂調經方加味： 蒼術15g， 香附12g， 陳皮10g，法半夏12g， 茯苓15g， 枳殼10g， 膽南星10g （開水先煎30分鐘）， 當歸15g， 黨參15g， 神曲15g， 淫羊藿15g， 生姜三片 （自備）， 甘草6g。 4劑。 上藥頭煎用開水先煎膽南星30分鐘， 其余藥加三片生姜開水500ml泡20分鐘， 加入煎好的膽南星液中共煮沸30分鐘， 取汁200ml， 2～4煎各加開水300ml， 煮沸30分鐘， 取汁150ml， 四煎合勻， 分4次溫服， 每日服2次， 4劑藥8天服完。 囑多運動， 少食高熱量及油膩之品， 同時可增加蔬菜、 水果的攝入量。

四診： 藥后， 患者此次月經推后44天來潮， 經量中等， 經色轉紅， 5天凈。 現月經干凈2天。 體重減輕2公斤， 余癥均減。 守三診方再服4劑。 因患者再婚要求生育， 一直堅持中藥治療， 月經正常半年后懷孕。

按： 該患者雖然以閉經來診， 但實際最希望解決的是生育問題。 根據其病、 因、 證、 癥中醫診斷為閉經 （痰濕阻滯證）， 西醫診斷為多囊卵巢綜合征。該病的本質是排卵障礙， 表現為月經量少、 閉經及不孕。 治療先急則治標， 以理氣活血通經為主， 方選調經方加味促使月經來潮。 之后病證結合治療，根據多囊卵巢綜合征的病理是無排卵， 閉經的辨證為痰濕阻滯， 故選化脂調經方健脾燥濕， 化痰調經，方中加入淫羊藿溫腎助陽促進排卵。 用藥后患者經調得子。

[1]羅頌平，談勇.中醫婦科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：69-72.

（未完待續）