覆膜支架腔內修復治療復雜性Stanford B型急性主動脈夾層的近中期預后研究

楊 俊，張存泰，王 冠，吳曉芬，錢 錦，嚴金華，袁俊強

Stanford B型主動脈夾層發病突然、病死率高、預后差，年發病率約為3/10萬，是臨床上常見的一種嚴重威脅生命的主動脈疾病。根據有無并發癥，分為穩定性、復雜性Stanford B型主動脈夾層，穩定性Stanford B型主動脈夾層主要采用藥物保守治療，控制好血壓、心率等，促進夾層閉合；而復雜性Stanford B型主動脈夾層病死率極高，主要采用手術治療。傳統上采用外科手術治療挽救患者生命，但圍術期病死率高達40%[1]。1999年Dake等[2]采用覆膜支架腔內修復治療主動脈夾層開創了腔內修復治療主動脈夾層的先河，腔內修復治療以其創傷小、并發癥少及療效好等優點得到世人的認可，已逐步取代傳統外科手術而成為治療Stanford B型主動脈夾層的首選[3]。目前，針對腔內修復治療復雜性Stanford B型主動脈夾層近中期預后隨訪仍不多見，現將本院近幾年來開展的覆膜支架腔內修復治療復雜性Stanford B型急性主動脈夾層的近中期隨訪資料匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2011年1月在信陽市中心醫院心內科住院的復雜性Stanford B型急性主動脈夾層患者45例為研究對象，均符合腔內修復治療指征。經積極藥物治療后，患者仍有以下指征：持續性或反復發作的胸背部疼痛、器官缺血癥狀、急性主動脈夾層直徑>4 cm或假腔直徑>2.2 cm、夾層破裂傾向、難以控制的高血壓[4]，考慮復雜性主動脈夾層，且患者影像學檢查提示錨定區長度≥1.5 cm，股動脈無扭曲及彌漫狹窄且其直徑大于支架傳送系統直徑，支架遠端錨定區內膜完整，適合行覆膜支架血管腔內修復術者，建議行支架植入術治療。其中，32例同意手術患者入選腔內修復治療組(治療組)，13例拒絕腔內修復治療的患者入選對照組?；颊呔鶑娀幬镏委熆刂蒲獕?、心率等。排除標準：Marfan綜合征、Stanford A型主動脈夾層、穩定性Stanford B型主動脈夾層、近段錨定區<1.5 cm且椎動脈為左優勢型、支架遠端內膜不完整、腹部主要臟器血管由假腔供血、內膜原發破口位于腹主動脈等。兩組患者性別、年齡，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病，吸煙率，動脈粥樣硬化發生率，夾層血管直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 患者均經CT或MRI證實為復雜性Stanford B型急性主動脈夾層，立即收入監護病房，臥床休息，嚴密監護血壓、心率、血氧飽和度等指標，根據血壓、心率情況，給予β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等治療，并適當應用鎮靜鎮痛藥，保持大便通暢。

1.2.2 術前評估 術前評估主要包括研究病史、影像學資料以便確定病變程度、手術范圍及手術風險。術前評估主要應用CT血管成像，進行全主動脈評估。CT掃描層厚達到1 mm，以便獲取更詳細的精確信息，避免遺漏病變。明確內膜破口位置、破口數量、原發破口距左鎖骨下動脈距離、真腔及假腔的直徑、重要腹腔器官的血液供應情況等。對夾層裂口的位置、大小及數量進行評估，明確腔內治療能夠覆蓋裂口的范圍，對于遠端裂口進行評估以利于判斷預后。術前測量的準確性對于合適支架的選擇尤為重要，對動脈進行測量時，與動脈走形垂直的切面才是此動脈真正的橫斷面，才能顯示此動脈的真正直徑。

1.2.3 手術方式 均采用全身麻醉，給予肝素5 000 U，經左尺動脈路徑送入標測導管至升主動脈，不同體位造影以了解破口位置、破口大小等情況，支架選擇以超過測量口徑的10%～15%為宜，切開右側股動脈，送入加硬導絲至升主動脈，沿導絲送入覆膜支架至病變部位，支架釋放前血壓控制在100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，釋放完畢后再次造影，觀察支架的形態、貼壁情況、有無內漏等?？p合股動脈。所用支架：17例應用Cook公司覆膜支架，15例應用上海微創覆膜支架。支架長度100～160 mm，直徑40～60 mm。術后返回監護室，監護血壓、心率、血氧飽和度等，藥物控制動脈收縮壓在120 mm Hg以內，清醒后拔出氣管插管。常規使用抗生素5～7 d。嚴密觀察有無神經系統、腎功能的異常。

1.3 隨訪 記錄兩組患者住院時間、住院期間病死率。定期復查，所有患者入選后可隨時與醫師聯系，不適時立即就診?；颊哂诔鲈呵?、術后1個月、3個月及每年復查主動脈CT血管造影(CTA)。隨訪36個月，詳細記錄所有患者的臨床癥狀、住院期間并發癥情況，神經系統癥狀及腎功能等，并且詳細記錄患者死亡原因及死亡時間。

表1 兩組一般資料比較

注：*為t值

2 結果

2.1 手術情況 治療組1例患者夾層血管重度擴張，術中夾層破裂死亡，其余患者支架成功釋放，圍術期無腦梗死及截癱發生，患者恢復正?；顒?，其中3例出現左上肢動脈搏動減弱，但左上肢皮溫及感覺功能完全正常，患者胸主動脈真腔直徑均恢復正常，假腔完全閉塞。出院后隨訪36個月無死亡。胸主動脈夾層患者采用覆膜支架治療前、治療后1個月及治療后12個月增強CTA影像學資料如下(見圖1)。對照組患者住院期間死亡4例，其中3例死于夾層破裂，1例死于急性腎衰竭，出院隨訪過程中死亡4例。

注：A、D術前，B、E術后1個月，C、F術后12個月

圖1 復雜性Stanford B型急性主動脈夾層腔內修復治療手術前后CTA結果

Figure1 The result of CTA before and after thoracic endovascular aortic repair in patients with complicated type B acute aortic dissection

2.2 治療組與對照組患者住院時間與住院期間病死率比較 治療組患者住院時間為(22.6±12.2)d,對照組為(17.3±4.7)d，差異有統計學意義(t=13.398,P=0.001)。治療組患者住院期間病死率為3.1%(1/32),對照組為30.8%(4/13),差異有統計學意義(χ2=9.989，P=0.001)。

2.3 隨訪情況 術后隨訪36個月，治療組患者隨訪中未出現截癱、偏癱、腎功能不全等；對照組患者隨訪中死亡4例，其中1例死于尿少、腎功能不全，其余因夾層破裂而猝死，未出現截癱、偏癱、腎功能不全等。隨訪12個月，治療組與對照組患者生存率分別為96.9%、53.8%；隨訪36個月，治療組與對照組患者生存率分別為96.9%、30.8%。治療組與對照組患者36個月生存率比較，差異有統計學意義(χ2=24.06,P<0.01，見圖2)。

圖2 治療組與對照組患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure2 Kaplan-Meier survival curve of treatment group and control group

3 討論

大約30%的Stanford B型急性主動脈夾層患者因出現并發癥而進展為復雜性Stanford B型急性主動脈夾層，最常見的并發癥包括持續性或反復發作的疼痛、無法控制的高血壓、主動脈擴張、重要器官灌注不足、夾層破裂等[5]。Zeeshan等[1]研究表明，經積極藥物治療，復雜性Stanford B型急性主動脈夾層的30 d病死率仍高達33%。治療目的就是阻止夾層破裂與假腔擴大、防治重要器官灌注不良、減輕血流動力學對主動脈壁的壓力。

腔內修復術是新近出現的治療Stanford B型急性主動脈夾層的有效方式，比傳統外科手術創傷小、療效好，患者的病死率及致殘率顯著下降[6-8]。Shu等[9]研究表明，Stanford B型急性主動脈夾層患者明顯受益于盡早實施血管腔內修復治療，從而避免夾層破裂、重要器官灌注不足及極高的早期病死率。

藥物治療的穩定性Stanford B型急性主動脈夾層患者的病死率為10.7%，一旦出現并發癥，病死率增至31.0%，而且藥物治療的穩定性Stanford B型急性主動脈夾層幸存者在隨訪5年內有20%～50%的患者形成動脈瘤，因此腔內修復治療是Stanford B型急性主動脈夾層的首選[1，10]。近年來，隨著腔內修復技術的成熟、相關器械的快速發展及一些良好的大規模試驗結果的取得，是否需要擴大腔內修復治療的手術指征，存在爭論，因此探索腔內修復治療復雜性Stanford B型急性主動脈夾層近中期預后顯得尤為必要。

以往大多數研究主要觀察覆膜支架治療Stanford B型主動脈夾層的可行性，而且針對復雜性Stanford B型急性主動脈夾層治療的隨訪研究不多見。本研究入選者均為復雜性Stanford B型急性主動脈夾層患者，分為腔內修復治療的治療組與單純藥物治療的對照組，隨訪36個月，觀察近中期預后差別。治療組除1例患者術中夾層破裂死亡，其余患者手術均成功，胸痛逐漸緩解，效果顯著，出院后隨訪期間無患者死亡；對照組住院期間病死率為30.8%，兩組住院期間病死率有差異。Kaplan-Meier生存分析進一步表明，隨訪36個月兩組生存率有差異，因此，用優化藥物個體化及規范化治療的復雜性Stanford B型急性主動脈夾層患者極好地控制血壓及持續性疼痛、阻止夾層破裂、阻止假腔擴大及改善重要器官灌注等，患者仍然從血管腔內修復治療中獲益，顯著提高患者的近中期生存率[11]。另外，Zeeshan等[1]研究表明單純藥物治療復雜性Stanford B型主動脈夾層1年與3年的生存率分別為58.0%、52.0%，本研究中對照組患者12個月、36個月存活率僅為53.8%、30.8%，均較低，考慮這種情況可能與我國患者出院后依從性差，血壓、心率等控制不達標有關[12]。

腔內修復治療復雜性Stanford B型急性主動脈夾層患者也可能出現一些并發癥，常見的如內漏、神經系統損傷、器官缺血損傷等。內漏是指夾層近段撕裂口未被完全覆蓋，仔細地選擇支架錨定區、使用串聯支架及注意主動脈的轉角和鈣化可以減少甚至避免內漏[13]。腦缺血損傷和脊髓損傷是腔內修復術主要的和常見的并發癥，常是由于在主動脈弓部操作導致支架覆蓋一支或多支大血管，緊急情況下可以通過血管移植而降低卒中率，因此術前有必要詳細了解腦血管血液供應[14]。脊髓損傷發生于腔內修復術后即刻也可以延遲出現，因此術后需要嚴密監測神經系統。術后升高血壓如動脈血壓升至90 mm Hg以上，可以使截癱緩解。延遲發生的脊髓損傷常比術后即刻出現的脊髓損傷預后好[15]。綜上，術前仔細研究夾層破口位置、相關臟器血供情況等，選擇最佳的介入治療方案及腹膜支架，術后嚴密觀察患者癥狀及體征，可以最大限度地減少并發癥的發生及危害。

總之，覆膜支架腔內修復治療復雜性Stanford B型急性主動脈夾層患者，封堵了夾層近段破口，減小夾層破裂風險，擴大了夾層真腔，改善胸腹主動脈分支血管灌注不良，療效確切，患者生存率顯著提高，值得進一步推廣。

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