經食管心房調搏檢查誘發心室撲動蛻變為心室纖顫一例報道

石銘宇，谷宏越，鄭 蕾

經食管心房調搏檢查是一項無創電生理檢查技術，主要用于對各種心律失常的檢測及復雜心律失常的鑒別。在臨床中應用廣泛，安全性高。截止到目前未見到有誘發惡性室性心律失常的報道。本文報道1例患者在檢查中誘發心室撲動，之后蛻變為心室纖顫，最終成功除顫的患者,分析其經食管心房調搏檢查誘發惡性心律失常的原因，在以后的臨床工作中盡量避免此類事件的發生。

1 病例簡介

患者，女，52歲，因“陣發性胸痛、心悸3 d”于2014-03-06入院?；颊哂邪l作性胸痛，服用“速效救心丸”可緩解。入院時體格檢查：血壓190/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏48次/min，心界未見擴大，心律齊。心電圖示：竇性心律，V1、V2主波疑似呈QS型，ST-T改變。心臟超聲示：主動脈瓣退行性變，左心房輕度增大，室間隔稍后，左心室舒張功能障礙Ⅱ級。胸部X線片檢查心肺無異常。冠狀動脈256層螺旋CT血管成像檢查示：前降支近段、旋支遠段鈣化，管腔輕度狹窄；右冠狀動脈中段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。心肌酶及血清離子檢查均正常?；颊呷朐航o予對癥治療后癥狀明顯減輕，但之后的24 h心電監護檢查顯示：竇性心律，總心率為67 836次/24 h，陣發性室上性心動過速13次，偶發室性期前收縮。因此，臨床醫生建議行經食管心房調搏檢查。

檢查當天患者清晨空腹，血壓150/90 mm Hg，無其他明顯不良主訴。囑患者平臥于診查床上，連接DF-5A心臟電生理刺激一體機，描記體表十二導心電圖(見圖1)。之后經患者口腔插入5極食管電極約38 cm后連接一體機，記錄食管內心電圖。確定起搏位置及起搏電壓(14 V)后，開始進行竇房結及房室結功能的檢測，采用分級遞增的方法，每次起搏刺激均持續30 s。從90次/min開始起搏，一直測到150次/min。測得的竇房結及房室結各項指標均未見異常。之后進行程控刺激檢查，開始選用S1S2及S1S2S3，反掃步長-10 ms，進行程控刺激，未誘發心動過速。最后進行連續起搏刺激，自160次/min開始，每次持續5～7 s，每次增加約10次。起搏至200次/min時，未誘發心動過速(見圖2)。當以214次/min進行起搏時，第3個刺激后患者出現室性心律失常，停止刺激后，記錄心電圖示：心室撲動，心室率約300次/min。數秒后心室撲動蛻變為心室纖顫，立即進行電除顫搶救，給予200 J，非同步直流電除顫一次，心律轉復為竇性心律(見圖3、圖4)。觀察30 min，患者未有其他不良主訴，在住院醫生的陪同下返回病房。

圖1 送入食管電極后，記錄的體表心電圖及食管電圖

Figure1 Surface ECG and esophageal electrocardiogram recorded by transesophageal electrode

圖2 以180次/min進行起搏，發放19次脈沖，持續5.7 s，停止后可見體表心電圖ST段壓低

Figure2 After atrial pacing at 180 ppm with totally 19 pulses for 5.7 seconds, the ST-segment showed depression

圖3 214次/min起搏后，前2次刺激脈沖后為窄QRS波，第3次脈沖后出現室性心律失常，停止起搏后體表心電圖及食管電圖證實為心室撲動，心室率>300次/min(A)；心室撲動持續一段時間后蛻變為心室纖顫(B)；立即非同步直流電除顫后，食管電圖可見轉復為竇性心律(C)

Figure3 When atrial pacing at 214 ppm, narrow QRS complex appeared after the first two pulses, and ventricular arrhythmiasbut appeared after the third pulse. After stop the pacing, surface ECG and esophageal electrocardiogram confirmed ventricular flutter, with ventricular rate> 300 ppm (A). The ventricular flutter transformed to ventricular fibrillation after some time (B). Esophageal electrocardiogram showed sinus rhythm after the application of non-synchronous defibrillation (C)

專家點評：

經食管心房調搏檢查是一種簡便、相對安全，結果可靠的無創心臟電生理檢查?！妒彻苄呐K電生理中國專家共識》中已明確指出：凡“心電圖有心肌缺血改變、近期未控制的不穩定型心絞痛或心肌梗死均屬于檢查的禁忌證”。本例患者有明確心絞痛病史，雖然沒有明確為不穩定型心絞痛，但心電圖已有缺血性ST段改變，因此屬于檢查禁忌證。從檢查中心電圖可見刺激中與刺激停止后的ST段均比檢查前明顯下移，提示快速心房起搏已使心肌缺血加重，本應該立即終止檢查，由于未注意心電圖ST段的變化繼續給予快速起搏，因而在心肌缺血的狀態下引發心室纖顫。本病例提示：食管心房調搏檢查應重視病史的詢問，嚴格遵守禁忌證。一旦檢查中發現心電圖有心肌缺血改變，應立即終止檢查，密切觀察，做好搶救準備，防止引發惡性心律失?；蜮赖膰乐睾蠊?。

2 討論

經食管心房調搏檢查是一種無創的心臟電生理檢查[1]，主要針對室上性心律失常的誘發、復雜性心律失常的診斷及竇房結、房室結功能的測定等[2]。其原理是通過將食管電極放置在食管內相當于左心房后壁的水平，起搏左心房，進行相關的電生理檢查。由于其起搏的是心房，因此檢查過程相對安全。出現的不良反應主要是因為電極送入引起的惡心及放電刺激時引起的不適等，心房調搏引起心室纖顫的病例目前未見報道。心室纖顫是一種嚴重的心律失常，處置不及時可導致猝死[3]。臨床研究表明心室纖顫的發生可能與以下幾種因素有關:(1)心室纖顫與某些室性期前收縮或室性心動過速同源，這種室性期前收縮或室性心動過速誘發心室纖顫；(2)與冠狀動脈疾病有關的心室纖顫；(3)外界因素引起的心室纖顫，外界因素指藥物、毒素、電解質低下、心房內電擊等,經相應處理,心室纖顫均可轉化為竇性心律；(4)與心電異常有關的心室纖顫，包括長QT綜合征、Brugada綜合征、R on P等[4]。

圖4 除顫后患者轉復為竇性心律

本例在經食管心房調搏檢查中發生心室纖顫，首先考慮是否為食管電極送入較深而起搏了心室[5]導致心室纖顫發生？但在記錄的體表心電圖及食管電圖中顯示，起搏刺激后均可見S-R段，并且前2次刺激后均為窄QRS波，第3次刺激后出現室性心律，并轉發為心室纖顫，因此排除是由于心室起搏造成的心室纖顫；另外也考慮是否為患者存在長QT綜合征，或第3次刺激后的室性期前收縮是否恰巧落在前一次刺激QRS波的心室易損期中，引起心室纖顫？但通過反復測量，很難確定患者存在這些異常心電現象?；仡櫥颊咂渌嚓P檢查，冠狀動脈256層螺旋CT血管成像檢查提示冠狀動脈存在輕度狹窄。心臟超聲檢查提示主動脈瓣退行性變，左心房輕度增大，室間隔稍厚，左心室舒張功能障礙。同時觀察之前的起搏刺激發現180次/min及200次/min起搏時，可見起搏結束后，患者出現明顯的ST段下移，持續幾秒鐘后又逐漸回升。因此，考慮患者出現心室纖顫是由于在原有病變的基礎之上，快速的連續起搏后出現冠狀動脈血流明顯減少，導致心肌缺血加重，誘發了室性心律失常，進而蛻變為心室纖顫[6]。

經食管調搏檢查本身是一項相對安全的檢查。但在檢查過程中，對于原有病變的患者，應密切注意其心電圖的改變，并且在檢查過程中，起搏的頻率不應過快，持續的時間不應過長。同時由于可能出現惡性心律失常，建議在檢查室必須配備除顫器、搶救藥物等急救措施。

1 李潔，崔俊玉，齊書英,等.體表與食管心電圖在隱匿性房室旁路診斷及定位中的價值[J].臨床心電學雜志,2006,15(2):111-113.

2 許原.食管心房調搏[M].北京:北京大學醫學出版社，2010:14-15.

3 王靖,賈玉,毛克修,等.特發性心室顫動長期隨訪的臨床與心電圖特征[J].中華心血管病雜志,2010,38(11):970-974.

4 向晉濤,江洪.2000～2009年國內心室顫動的研究狀況[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(3):196-200.

5 呂菁君,魏捷,趙冬冬,等.動作電位恢復性質與室顫機制研究[J].中華急診醫學雜志,2007,16(12):1277-1282.

6 龐明杰,丁立群,趙燕,等.冠狀動脈造影和介入治療中室顫發生的臨床分析[J].中國分子心臟病學雜志,2007,7(6):345-346.