痛風的藥物治療

石力夫(第二軍醫大學長海醫院藥學部，上海200433)

1 痛風的病因和發病機制是什么?

痛風(gout)是由于嘌呤代謝紊亂致使尿酸合成增加或尿酸排泄發生障礙，導致血尿酸增高的一種異質性疾病。臨床特點為高尿酸血癥，進而導致尿酸結晶沉積在遠端關節周圍相對缺乏血管的組織中，引起反復發作的痛風性急性關節炎、特征性慢性關節炎和關節畸形。尿酸結晶還可以沉積在皮下，稱為痛風結節，還可累及腎臟，引起慢性間質性腎炎和形成腎尿酸結石。痛風可分為原發性和繼發性兩類，后者多由于其他疾病引起尿酸排泄減少(如腎臟疾病)和尿酸生成增多(如骨髓增生性疾病)，或藥物等外部因素所致。

2 痛風是否都必須用藥物治療?

痛風的前提(生化指標)是高尿酸血癥，尿酸在血清中具有一定的飽和濃度，如果血尿酸指標超過正常值，尿酸就可能析出結晶，在組織中沉積，引起痛風。但并不是所有的高尿酸血癥都必然引起痛風，有些并無癥狀。如果高尿酸血癥患者血尿酸指標持續性增高，并出現尿酸鹽結晶沉積、關節炎、腎損害(包括尿酸性腎結石)時，才稱為痛風。對于輕度的血尿酸偏高，可通過調整生活方式、控制體重、調整飲食結構、限制蛋白質的攝入、避免高嘌呤飲食、多飲水，以增加尿酸的排泄，使血尿酸指標下降直至恢復正常值，并密切隨訪。但如果沒有效果，血尿酸水平持續升高，就需要進行藥物治療，以使血尿酸恢復并保持在正常范圍，防止病情的進一步發展。如果伴發高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病等，應在治療伴發病的同時，降低血尿酸。

3 臨床治療痛風的常用藥物有哪些?

原發性痛風目前難以根治，藥物治療的目標包括以下幾個方面:控制高尿酸血癥、預防尿酸鹽沉積;緩解和終止急性痛風性關節炎的發作;防止尿酸結石形成和腎功能損害。臨床治療痛風的常用藥物主要有以下幾類:(1)促進尿酸排泄藥，如丙磺舒(probenecid)、磺吡酮(sulfinpyrazone)、苯溴馬隆(benzbromarone)等;(2)抑制尿酸生成藥，如別嘌醇(allopurinol);(3)抑制粒細胞浸潤藥，如秋水仙堿(colchicine);(4)非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛(indomethacin)、雙氯芬酸(diclofenacacid)、布洛芬(ibuprofen)等;(5)糖皮質激素類藥。以上藥物可根據痛風發展的不同階段和病情選用，按照臨床分期進行治療，并遵循個體化原則。

4 秋水仙堿用于治療痛風性關節炎急性發作有何特點?

秋水仙堿能抑制粒細胞浸潤和乳酸形成，減輕炎癥反應，進而止痛，對急性痛風性關節炎具有選擇性抗炎作用，為治療急性痛風的傳統藥物。一般首次劑量為1mg，隨后每1～2h口服0．5mg，24h總量不超過6mg。一般服用6～12h癥狀減輕，48～72h癥狀消失，此時即可停藥。當用到最大劑量而癥狀無明顯改善時應停用。若消化道反應不能耐受，可考慮靜脈給藥，1～2mg溶于0．9%氯化鈉注射液20ml，5～10min緩慢靜脈注射，單一劑量不超過2mg，24h總量不超過4mg。應注意秋水仙堿具有抑制細胞有絲分裂的作用，干擾蛋白質的合成，可用于抗腫瘤，可能導致嚴重不良反應，包括骨髓抑制，胃腸道刺激，肝、腎損害等。其治療劑量與中毒劑量接近，應引起重視，肝、腎功能不全者慎用。由于秋水仙堿毒性大，目前一般情況下，已普遍使用非甾體類抗炎藥作為一線用藥。

5 非甾體類抗炎藥可用于治療急性痛風嗎?

急性痛風的一線治療藥物主要為秋水仙堿或非甾體類抗炎藥，因前者毒性大，非甾體類抗炎藥更容易被接受，使用也更方便。各種非甾體類抗炎藥均可有效緩解急性痛風的癥狀，開始時應給予最大劑量，癥狀緩解后逐步減量，5～7d后停用。例如，吲哚美辛初始劑量75～100mg，隨后每次75mg，6～8 h一次。該類藥物常見不良反應為胃腸道癥狀，必要時可同時使用胃黏膜保護劑，活動性消化性潰瘍患者禁用。使用該類藥物時應注意，不得同時服用兩種或多種同類藥物，否則不僅療效沒有提高，反而顯著增加嚴重不良反應的發生風險。

6 在何種情況下使用糖皮質激素治療痛風急性發作?

糖皮質激素能迅速緩解痛風急性發作，但由于其顯而易見的副作用，其應用受到限制，僅用于秋水仙堿、非甾體類抗炎藥治療無效或有禁忌證的患者?？煽诜?、肌內注射或靜脈給予中、低劑量的糖皮質激素。如口服潑尼松20～30mg/d，3～7d后迅速減量或停用，療程不超過2周。對于局限于單關節或關節囊的急性發作，可給予曲安奈德5～20mg或地塞米松2．5～5mg關節內注射，以減少藥物的全身反應。

7 促進尿酸排泄的藥物應如何使用?

為長期有效控制血尿酸水平，阻止尿酸持續升高，防止急性痛風緩解后復發，需要應用降尿酸藥物進行治療。降尿酸藥物分為兩類:促進尿酸排泄藥和抑制尿酸生成藥。促進尿酸排泄藥適用于血尿酸增高而腎功能基本正常的患者。該類藥物抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，以利于尿酸排泄。一般從小劑量開始，逐漸增大劑量，直至血尿酸降至理想水平。用藥期間應多飲水，可同時服用堿性藥物堿化尿液。目前臨床使用的這類藥物包括苯溴馬隆、丙磺舒和磺吡酮等，因無抗炎和鎮痛作用，故對急性痛風無效。該類藥物用于高尿酸血癥的治療，不宜用于已有尿酸腎結石形成的患者。

8 別嘌醇是抑制尿酸生成的藥物嗎?

除促進尿酸排泄藥物外，抑制尿酸生成藥也用于降尿酸治療，主要適用于尿酸生成過多或不適合使用促進尿酸排泄藥物的患者。別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，可阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤轉化為尿酸，從而抑制尿酸生成，降低血尿酸水平。別嘌醇的應用應從小劑量開始，逐漸增量，血尿酸降至正常后可用維持劑量或酌情停藥。服藥期間應多飲水，并可堿化尿液。使用該藥治療初期可誘發痛風，應密切觀察，必要時合用秋水仙堿或吲哚美辛預防。

9 除別嘌醇外還有哪些抑制尿酸合成的藥物?

目前，我國臨床應用的抑制尿酸合成藥只有別嘌醇，而近期在國外上市的還有一些新型抑制尿酸生成藥。奧昔嘌醇(oxipurinol)為黃嘌呤氧化酶抑制藥，是別嘌醇主要的活性代謝物，作用機制與別嘌醇相似，通過抑制黃嘌呤氧化酶而減少尿酸的生成，作用強度較別嘌醇稍弱，但不良反應相對較少，用于高尿酸血癥且對別嘌醇耐受不良者。非布索坦(febuxostat)為全新的非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，可同時抑制氧化型及還原型黃嘌呤氧化酶，降低高尿酸血癥痛風患者血液中的尿酸水平，療效優于別嘌呤。由于該藥不完全依賴腎臟排泄，可用于輕中度腎功能不全者。

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問答題:

1．治療痛風的常用藥物有哪些?

2．急性痛風可用哪些藥物治療?