左肝次全切、肝門膽管—空腸吻合、空腸皮下盲袢埋置手術配合

劉瑩

【摘要】 肝內膽管結石是臨床較常見的肝膽系統疾病，作者通過對28例肝內廣泛泥沙結石患者，成功實施左肝次全切、膽管-空腸吻合術的手術室配合工作進行了總結，強調了對手術相關因素的觀察及護理重點，不斷提高手術室護理工作質量。

【關鍵詞】 左肝次全切；膽腸吻合；手術配合

文章編號：1004-7484（2014）-06-3045-01

肝內膽管結石是臨床較常見的肝膽系統疾病。膽管-空腸吻合術（Roux-en-Y吻合術），就是臨床上應用于肝內廣泛結石、膽管狹窄、膽道腫瘤等疾病的一種內引流術。通過對28例病情較重的肝內膽管結石病人施行左肝次全切、Roux-en-Y吻合術取得滿意效果。

1 資料和方法

本組28例病人中，男性18例、女性10例，年齡45-60歲，均為肝內膽管廣泛結石，其中8例肝斷面取石200余粒以上、膽總管結石總重30g左右。

2 術前準備

2.1 手術病人心理干預 大多數病人對手術都有不同程度的恐懼心理。術前一日，由擔任本次手術的巡回護士到病房對病人進行訪視，了解病人最擔心、最關心、最需要解決的問題。首先強調“人”的概念，其次才是病[1]。針對不同疾病、不同文化層次、不同性別及年齡的手術病人有針對性地進行心理干預。通過介紹手術室環境及麻醉方法等，解答其疑問，告知自己會一直在他身邊，會盡最大努力保障其舒適安全，并建議病人與同病房術后病人交流，鼓勵其樹立信心，針對具體問題做耐心細致的解釋安慰工作，減輕或解除病人的負面情緒。

2.2 器械、儀器、藥物準備 除常規開腹器一套外，另備米氏分離鉗2把、大彎止血鉗6把、蚊式鉗6把、眼科手術剪一把、深腹拉鉤一套、銀夾鉗2把、銀夾數粒、雙極電凝器等。

2.3 環境要求無菌，冬季室溫保持在25度左右。

3 麻醉和手術體位

3.1 采用氣管插管、靜脈復合麻醉

3.2 手術體位 選用平臥位或右肋緣下抬高15度-45度。

4 手術配合

4.1 手術方法及步驟 常規消毒、鋪巾。取上腹直肌旁切口或右上腹肋緣下切口，進腹后探查腹腔，遞深腹拉鉤，長平鑷，鹽水紗墊保護隔離周圍臟器，充分暴露手術野。

4.2 長彎血管鉗、手術剪分離、切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶，4號絲線結扎止血。游離肝十二指腸韌帶，預置橡膠管止血帶于韌帶處，止血備用。直角鉗鈍性分離肝左動脈及左肝管，4號絲線結扎。同時分離門靜脈左支，同樣結扎。

4.3 切肝 手術刀沿正中裂左側切開肝包膜，分次用刀柄或手指鈍性分離肝組織，切斷切除左肝外葉，取石鉗經肝斷面取石。

4.4 止血 熱鹽水紗墊敷于肝斷面止血，小圓針4號絲線將肝斷面作褥式縫合止血，最后行肝斷面帶蒂大網膜覆蓋。

4.5 肝門膽管-空腸吻合 直角鉗橫斷膽總管，膽總管遠端1號絲線間斷縫合，封閉膽總管。腸鉗在距十二指腸懸韌帶6厘米處橫斷空腸，空腸遠端與肝門膽管做端側吻合，空腸近端盲袢用銀夾2-3粒標記后埋于切口皮下，小圓針1號絲線在距膽腸吻合口25厘米處做空腸與空腸端側吻合。

4.6 40度溫鹽水沖洗腹腔，置腹腔引流管。清點器械、紗布無誤后逐層關腹。

5 結 果

28例病人手術順利，手術中出血少，盡管手術時間長，卻未發生因護理不當而致的并發癥。

6 討 論

6.1 正確擺放手術體位 這類手術時間長，難度大，因此必須維持一個既有利于充分暴露手術野，又不引起并發癥的體位。除常規在肝區背部襯墊海綿方枕外，對建立靜脈通道的左上肢外展不能超過90度，防止臂叢神經損傷，受壓處墊棉墊。過度外展可使鎖骨下血管和腋部血管牽拉受壓于鎖骨和第一肋，使橈動脈博動消失，供血中斷。應將托手板調節至手術床墊同一高度，固定應穩妥，同時防止下滑。在骶尾部放氣墊防壓傷。

6.2 靜脈通道的選擇 在切肝時常需阻斷肝門靜脈或下腔靜脈，以減少出血。但同時也引起下肢靜脈回流受阻，為準確及時地補充血容量，故必須將靜脈通道建立在上肢，并同時開放兩路通道，保證輸血、輸液及麻醉給藥的通暢。通常用18號留置針建立通道用于補充血容量及緊急出血用，9號針用于麻醉給藥。

6.3 有效的止血 熱力能使蛋白質凝固變形，當血液遇熱而凝固時，可起到止血作用。我們在處理肝斷面滲血時利用這一原理，將生理鹽水加熱至80度后，把紗布墊浸于熱水中，擰干后敷于創面進行止血。本組均采用熱敷與縫扎相結合的止血方法，對肝斷面進行處理，收到滿意效果。

6.4 保證手術室溫度，維持患者正常體溫 腹部手術由于大面積體表和腹腔創面長時間暴露，術中大量輸液輸血及全身麻醉狀態下體溫調節功能受抑制等多種因素常導致患者術中體溫下降，低體溫可對機體帶來多種不利影響，導致凝血功能降低、麻醉復蘇延遲及增加傷口感染率等[2]，因此保持術中正常體溫非常重要。

6.5 巡回護士配合工作對保證手術安全起到重要作用，必須全面了解病情，熟悉手術進程，隨時注意手術步驟，注意觀察術中出血情況，初步估計紗布中含血量及負壓吸引瓶內血液量，特別是在斷肝時更要嚴密觀察血壓、心率及出血量，斷肝時易出血，可引起血容量急劇減少，造成血壓劇降。這時需采加壓輸血器，快速輸注血液，及時大量快速輸血輸液，以補充血容量，改善循環。

6.6 對尿量的觀察 術前常規留置導尿管。不僅利于膀胱的及時排空，更重要的是通過尿量的觀察了解臟器的灌注情況，大出血經過及時補血補液，是否循環得以改善，如果每小時尿量少于30毫升，要及時向麻醉醫師報告，以便隨時調整輸血輸液量。

7 小 結

綜上所述，肝左葉次全切，Roux-en-Y吻合術作為肝內廣泛膽管結石的重要治療手段，在我院廣為開展。雖然手術難度大，但只要我們在手術中做到認真、細致的觀察與護理，密切配合手術醫師及麻醉師操作，就能提高手術的成功率，減少并發癥的發生。

參考文獻

[1] 張海芬，趙愛平，劉艷珍.優質護理服務在手術室護理中的應用[J].全科護理雜志，2012，10（1）：259-260.

[2] 胡彩虹，管訊.術中保溫對全身麻醉后腹部手術患者的護理效果觀察，2009，25（5）：12-13.