手衛生的依從性在血液透析中影響因素及改進措施

董雪蓮　李琴　張輝

【關鍵詞】 手衛生；血液透析；影響因素；改進措施

文章編號：1004-7484（2014）-06-3249-01

血透室醫務人員手衛生與院內感染有著直接而又密切的關系，由于血透室工作性質的特殊性造成了工作人員手的高污染率和高危險性的傳播，工作中嚴格執行二前三后洗手和手衛生消毒的規章已經成了預防血透室院內感染的關鍵環節[1]。影響血透室工作人員手衛生依從性的因素有很多，但隨著醫務人員的認知及硬件設施的變化，也具有相應的變化，現對影響手衛生依從性的因素進行探討，綜述如下：

1 手衛生定義和洗手的指征

2009版《醫務人員手衛生規范》中將手衛生定義為醫務人員洗手手衛生和外科手消毒的總稱。明確指出洗手指征①接觸患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動到清洗部位時；②接觸患者粘膜破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物，傷口敷料之后。；③穿脫隔離衣前后，摘手套后；④進行無菌操作前后處理清潔無菌物品之前處理污染物品之后；⑤接觸患者周圍環境及物品后。

該院血透室手衛生依從性現況：

1.1 該院血透室共有血透醫生3名、血透護士8名，其中高級職稱1名、中級職稱1名、初級職稱8名?，F有17臺血液透析機，長期固定透析患者保持在每月45人以上。

通過對實際工作中現場調查操作人員洗手狀況、現場手衛生知識考核及手衛生細菌培養結果三方面進行考察，評估該血透室的手衛生狀況。

1.2 調查結果顯示 該血透室醫務人員在工作中能正確執行二前三后洗手原則并正確按六步法洗手的不足30%。手衛生知識普及率尚可。在3個工作日內對醫護人員接觸患者及周圍環境等手污染后常規和六步洗手法后，分別（用無菌試管、棉拭子紙沾濕、生理鹽水洗脫法）做細菌培養，回報結果合格率分別為40.6%和98.1%。符合郭春蘭、陳軍[3]等調查的常規洗手合格率僅為47.9%。六步洗手法可達到Ⅲ類環境衛生質量的要求，合格率為97.7%結果。

2 影響因素

2.1 血液透析不同于其它臨床治療工作，工作量大、操作環節多、接觸患者頻繁、醫護人員手的污染頻率高。

2.1.1 在血透工作時，醫護人員在以下環節中被患者血液、體液污染手的機率極高：①透析治療開始和結束時，患者上機下機工作量大，操作環節多。②透析過程中，透析導管的疏通、封管、換藥、突發導管滲血、動靜脈內瘺穿刺部位滲血，透析器及管路凝血更換等情況的處理。③透析過程中患者生活護理如分泌物、嘔吐物、排泄物的處理。④透析過程中，患者病情變化快，搶救環節多，生命體征監測等。

以上各種狀況均決定血透工作人員在頻繁接觸其他患者及透析單元物表也造成了環境的高污染率。

2.1.2 手的高污染率，要求醫務人員工作中要執行高頻率的更換手套和使用快速手消劑和洗手消毒工作。由于血液透析室在每班工作量高峰時段，沒有相應配備到位工作人員的情況下，繁忙的操作致使醫務人員難以做到工作中持續的手衛生執行狀況，導致了工作人員手衛生的依從性下降。

2.2 醫務人員的認知水平和預防感染的責任心欠缺 由于部分透析工作人員存在以下認知問題：①對“兩前三后”的洗手指征和洗手方法缺乏正確的認知和掌握。如醫護人員主觀地認為接觸患者后手未出現有明顯污漬時及未接觸患者分泌物、排泄物、嘔吐物，手就是清潔的[4]，不做消毒和洗手工作或用戴手套的輔助手段替代“六步洗手”環節的錯誤認知[5]。工作人員戴手套主要是對醫務人員的自身防護（且不能完全避免手被病原菌污染），不能避免對其他患者的侵害。一雙未更換的手套和未經清潔的手正是細菌傳播的真正工具。②部分血透醫務人員工作中沒有預防感染的責任心或責任心不強。在操作中明知手污染，不做手消和不進行手衛生工作，就進行下一透析單元的操作工作，但在工作餐前和下班前均能認真執行洗手工作，這表明部分醫務人員已掌握手衛生知識，但保護自己的意識明顯強于預防院內感染的責任心。

2.3 合適消毒劑的選擇和洗手設施的配備 選擇正確的速干手消毒劑和洗手液，避免肥皂和堿性含量高的洗手液對皮膚造成傷害[6]、安裝到位的腳踏式水龍頭洗手池等也是影響血透室手衛生依從性的一個重要環節。

2.4 手衛生監督和管理體制功能的發揮情況 手衛生監督機制和管理機制存在缺失，手衛生監督不到位和管理不嚴格，沒有手衛生執行的獎罰制度。

2.5 手衛生知識強化培訓學習和督促考核手段的到位情況 院感辦管理科功能的發揮程度與手衛生的執行率有很大的關系，顧曉紅[7]的等調查顯示通過強化培訓，督促考核等手段，手衛生依從率從17.5%升至33.76%。

3 手衛生依從率的改進措施

3.1 實行彈性排班，通過在高工作量時間段，增加工作人員來分散工作量，工作量的平攤，可使醫務人員有足夠的時間執行手衛生工作，提高手衛生依從率。

3.2 加強醫務人員手衛生知識的培訓和手衛生依從性的監督和考核機制，處罰和獎勵機制，來提高醫護人員預防院內感染的責任心及普及、掌握六步洗手法，因為正確的洗手法是達到手衛生的基礎[8]。

3.3 完善洗手設施選擇和使用正確的速干手消毒劑和洗手液條件允許，應設足夠到位的非手觸式洗手池和感應式洗手液自動出液裝置，以避免手觸及引起的污染。

綜上所述：醫護人員常規洗手或戴手套操作，只是滿足了操作者的心理衛生要求，遠未達到手衛生的要求，為在工作中將感染帶給患者和離開工作環境將感染帶去其他環境埋下嚴重隱患。醫護人員的“感染手”是造成院內感染的元兇。

醫護人員應樹立在工作中不僅保護自己免受感染危害，更應最大程度地保護將生命托付給自己的患者的正確、清晰的院感思維。嚴格、持續的手衛生要求，認真、負責的手衛生態度，準確、徹底的手衛生操作是控制血透室院感發生的關鍵。醫務人員養成及時正確的“二前三后”的六步洗手法的依從性，才是預防血液透析院內感染的根本措施。

參考文獻

[1] 鐘秀玲，程棣研.現代醫院感染護理學[M].北京：人民軍醫出版社，1995：107.

[2] 高玉華.基層醫院醫務人員手衛生依從性調查與分析[J].中華醫院感染性雜志，2011，21（17）：3646.

[3] 郭春生，陳軍.感染傷口換藥后操作者手污染的監測與手衛生的管理[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（4）：421.

[4] 袁明，李冬梅.醫務人員手衛生狀況觀察[J].中國消毒學雜志，2011，28（4）：440.

[5] 朱麗輝.醫務人員手衛生執行率和知識水平調查[J].中國現代醫學雜志，2011，21（11）：1444.

[6] 高玉華.基層醫院醫務人員手衛生依從性調查與分析[J].中華醫院感染學雜志，20121，21（17）：3646.

[7] 顧曉紅，洪怡.醫院員工手衛生行為教育干預的效果[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（8）：1617.

[8] 龔光明，周紅芳.徐俊偉規范洗手周活動促進手衛生依從性效果研究[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（16）：3445.