Braden評估表在腦卒中患者壓瘡預防護理中的應用

何仕佳

【摘要】 目的 探討Braden評估表在腦卒中預防壓瘡中的應用。方法 應用Braden評估表作為評估工具，通過對新入院的腦卒中病人進行評估，根據分值采用不同的預防措施。結果 選取的50例腦卒中病人中極度危險組3例（6%），高度危險組14例（28%），中度危險組13例（26%），輕度危險組20例（40%），根據不同的危險程度采取相應的護理措施后，極度危險組發生壓瘡為例1（2%），高度危險組發生壓瘡1例（2%），其他組均未發生壓瘡。結論 Braden壓瘡危險因素評估表對腦卒中患者壓瘡發生有較好的預測效果，應用Braden評估表對患者發生壓瘡的危險性進行評估，是預防壓瘡發生的關鍵。

【關鍵詞】 braden評估表；腦卒中；壓瘡；護理

文章編號：1004-7484（2014）-06-3415-02

【Abstract】Objective to study the application of Braden scale in prevention of bed sore after stroke.Methods the different preventive measures were employed to treat 50 case of different cerebral apoplexy patients evaluated by Braden scale.Results there was 3 cases in extremely dangerous（6%），14 cases were in highly dangerous（28%），13 cases were in slightly dangerous（26%），after treated with the different nursing measures according to the extent of the disease，one case of the patients in extremely dangerous was bed sore（2%），one case in highly dangerous was bed sore（2%），and no bed sore was observed in the other groups.Conclusion The considerably good predictive results in occurence of bed sore of patients in bed sore were obtained according to Braden scale of risk，and the key of the prevention of bed sore is the dangerous evaluation of occurence of bed sore by the Braden scale.

【Key words】 Braden scale；Cerebral apoplexy；Bed sore；Nurse

壓瘡（pressure ulcer）是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血﹑缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[1]。腦卒中是急性腦循環障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血[2]。腦卒中患者大都因意識障礙和肢體活動障礙而需長期臥床，身體局部組織對長期受壓的敏感性下降，是發生壓瘡的高危人群，一旦發生壓瘡，不僅給患者帶來身心痛苦，還會影響疾病的康復，甚至還會因繼發感染引起的敗血癥而危及生命，因此預防腦卒中患者壓瘡至關重要，故我科依據Braden評分法進行風險分級，采取對應的預見性護理措施，以降低壓瘡發生率。Braden評分表是當前世界上廣泛使用的壓瘡評估工具，有較好的信度和效度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院內科自2013年3月到2013年6月收治的腦卒中患者50例，其中男20例，女30例；平均年齡76.4歲；平均住院時間10天。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡評估工具Braden評估表 見表1。

1.2.2 評估前的準備 組織科內人員統一參加護理部的壓瘡知識培訓，使護士掌握壓瘡的概念、分期、正確的評估方法和評分標準，護士嚴格執行護理部關于發生壓瘡的處理流程及壓瘡上報流程。

1.2.3 評估時間 首次評估：把Braden壓瘡危險因素評估作為患者入院護理評估的一項內容，入院后2小時內由床位責任護士進行首次評估。再次評估：新入院患者連續評估記錄三天，此后根據患者病情進行隨時評估和做好記錄

1.2.4 評估方法 床位護士根據braden評分表的危險因素通過詢問、觀察、檢查的方法對患者做出客觀的評價，根據評價結果判斷患者發生壓瘡的危險度，分值18分以上為沒有危險，15分-18分為輕度危險，13分-14分為中度危險，10分-12分為高度危險，9分以下為極度危險[3]。通過Braden表評分后，極度危險組3例（6%），高度危險組14例（28%），中度危險組13例（26%），輕度危險組20例（40%）。

1.2.5 評估后針對不同的風險組采取相對應的壓瘡預防護理措施

1.2.5.1 輕度風險組 該組病人存在壓瘡的危險因素較小，重點是加強健康宣教，減少危險因素的發生。向患者及其家屬介紹預防壓瘡的重要性、方法及配合要點。床頭放置防壓瘡的警示標志。每班床邊交接皮膚的完整性及清潔度，并檢查和保持床單位的平整、清潔、干燥、無碎屑。制定翻身計劃，護士按級別護理巡視患者，督促每1-2小時翻身一次，記錄翻身時間。

1.2.5.2 中度風險組 除采取以上預防措施外。經常檢查受壓部位，定期為患者溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥，特別是胭窩、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶部位。對大小便失禁者，便后及時清潔肛周，保持局部清潔干爽，防止大小便刺激皮膚。使用氣墊床，充氣硬度應適中，并加上使用床護欄，以免墜床。使用軟枕支持身體空隙處，骨突處使用透明敷貼減壓。腦卒中患者多長期臥床，對肢體偏癱被動體位者，每日進行癱瘓肢體的主動或被動的全范圍關節運動，促進肢體的血液循環。護士在給病人變換體位的時候注意動作協調、輕、穩，翻身時不可用力拖、拉、推。側臥時使用軟的三角枕，平臥時床頭抬高盡量不要超過30，半臥位時可在足部墊一堅實的枕頭防止身體下滑。感覺功能障礙的患者，慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷的發生。因病情需要使用監護儀等醫療設備時應注意防止各種導線造成局部壓迫，例如血壓計的袖帶只在檢測血壓時使用。增進全身營養，應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

1.2.5.3 高度、極度風險組 除采取以上預防措施外，加強皮膚護理，詳細記錄受壓部位的皮膚情況。根據受壓部位皮膚情況增加翻身次數到每小時1次或2次，護士應親力親為，預防外部機械力（摩擦力和剪切力）的損害。責任護士每日評估計分一次，識別骨隆突處的早期壓力損害表現，而對于因受壓出現的皮膚反應性充血則不主張按摩，按摩可造成深部組織的損害。積極處理干燥、裂開、發紅、腫脹等皮膚狀況。去除過度潮濕的來源，如排泄物，引流液、汗液等。對于禁食者配合醫生做好營養管理。對長期吸氧的病人為了防止吸氧管道造成耳部壓瘡，把管道懸掛于額前。躁動者有導致皮膚受傷的危險，除了透明貼予以局部保護外，使用約束帶時要放置柔軟襯墊，同時加用床檔保護具。及時報告病區護士長，護士長審核后及時上報護理部壓瘡小組。與患者及其家屬做好溝通，使患者及其家屬掌握防壓瘡的知識和技能，積極參與預防壓瘡。

1.2.5.4 帶入壓瘡者 根據2007NPUAP壓瘡分期的評估內容確定其分期，運用braden表客觀計分，按照高危組的患者采取相應的預防措施，除了不應使壓瘡范圍擴大，惡化，感染等，還應積極去除危險因素避免新的壓瘡出現。

2 結 果

50例腦卒中患者，極高危者發生壓瘡1例，中危者發生1例，均在住院期間治愈。

3 結 論

由于腦卒中的特殊性，病人臥床時間相對較長，壓瘡的發生率達30%-60%[4]，護士僅憑臨床工作經驗判斷壓瘡的發生是既不可靠又不安全的，而Braden量表數據的直觀性在護士行使分級壓瘡預防措施中起到了一定的作用，護士利用Braden壓瘡危險因素評估表，對每一位腦卒中病人發生壓瘡的危險因素進行科學、客觀、準確的評估，這不僅降低了壓瘡的發生率，而且能增加護士的責任心，使有限的護理資源得到合理的分配，節省醫療成本，提高了護理質量和病人的滿意度。

在實施分組護理措施的過程中，筆者提出若干建議：盡管采取了各種材料與設施來預防壓瘡，但仍須經常給患者翻身；braden評分表的使用應該是一個動態連續的過程，護士應全面整體觀察患者，及時修正護理措施。

參考文獻

[1] 李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2008：81-82.

[2] 尤黎明.內科護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2006：621.

[3] 彭均，王穎.壓瘡危險因素及護理干預的研究進展[J].解放軍護理雜志，2010，27（7A）：988.

[4] 陳枚.壓瘡護理的綜述[J].護理學雜，1999，14（6）：375.