人菱形肌的肌構筑和肌內神經分布研究

朱光瓊，羅 瀾,李壽田，謝 鵬

(1.遵義醫學院 解剖學教研室，貴州 遵義 563099；2.遵義醫學院附屬醫院 急診科, 貴州 遵義 563099)

目前，臨床上已使用菱形肌肌皮瓣修復食管[1]，枕項部、顱底、頜面部等處的組織缺損[2-3]，肉毒毒素注射菱形肌治療其痙攣導致的運動障礙和肌筋膜疼痛綜合征引起的肩背痛，這些措施雖然有一定療效，但仍然不盡人意。然而，這一問題可用過去的肌構筑學和肌內神經分布研究理論進行解決[4-5]。盡管菱形肌的肌內神經分布研究國外已有報道[6]，但國人菱形肌肌內神經的分支分布模式及構筑學特點尚不清楚。因此，本文擬用肌構筑和Sihler's肌內神經揭示國人的菱形肌構筑學特點和肌內神經分支分布規律，以期為臨床外科的菱形肌移植提供科學依據，并為肉毒毒素的注射提供安全有效的注射靶區。

1 材料與方法

甲醛固定的尸體9具，來自遵義醫學院教學用尸體。

1.1 肌構筑法[2]成年尸體4具，完整取下雙側菱形肌，共8塊。去除菱形肌表面結締組織，仔細觀察并記錄菱形肌的外形、肌纖維走行和神經的入肌點，分別測量以下肌構筑指數：肌重(Muscle Weight，MW)、肌長( Muscle Length，ML)、肌纖維長(Fiber Length，FL)、肌節數(Sarcomere Number/Fiber，SN/F)、羽狀角(Pennation angle，θ)和生理橫切面積( Cross Sectional Area， CSA)，即CSA= [肌重(g) ×cosθ]/ [校正的肌纖維長(cm) ×肌密度( g/cm3)]。其中肌節的染色方法為[7]:在每塊菱形肌的上、中、下3個部位分別取下完整肌束，經25%硫酸液浸泡3～4 d，蒸餾水48 h，分離出單根肌纖維，固定于載玻片上，先后置于0.25%高錳酸鉀液和10%草酸液各5 min。Mallary磷鎢酸-蘇木精液中染色6～8h，分色、透明、封片。徠卡圖像分析儀下測數50 μm內的肌節數。采用標準化肌節長2.2 um校正肌纖維長，肌密度為假定值。

1.2 改良Sihler's肌內神經染色法[8]經甲醛固定2年以上的成人尸體5具，完整取下兩側菱形肌，共10塊，去除菱形肌表面結締組織。采用改良Sihler's肌內神經染色法對標本進行染色處理。具體步驟如下：①除色素:3%氫氧化鉀浸泡3～4 周；②脫鈣:Sihler’sI液脫鈣3～4 周；③染色:Sihler’sII液中染色3～4周；④脫色:Sihler’sI液脫染至肌肉呈淡紫色, 神經分支呈黑色, 0.05% 碳酸鋰中和1 h；⑤透明:逐級甘油梯度(40%～100%)透明。X線閱片燈上觀察、照相及繪圖。

2 結果

2.1 肌構筑學 菱形肌為一菱形扁肌，位于斜方肌的深面，以肌腱起自下位2個頸椎和第1～4胸椎的棘突和棘上韌帶，肌纖維行向外下以腱膜止于肩胛骨內側緣。菱形肌肌重(38.13±4.09)g，肌長(17.35±1.30)cm，校正的肌纖維長(2.67±0.71)cm，肌節數(2.24±0.29)×104，羽狀角(0)° ，生理橫切面積(14.12±2.67)cm2(見表1和圖1)。CSA/MW和FL/CSA分別為0.37，0.19。

表1 8側成人菱形肌的構筑學指數

編號肌重(g)MW(g)肌長(cm)ML(cm)校正的肌纖維長(cm)FL(cm)肌節數(×104)SN/F(×104)生理橫切面積(cm2)CSA(cm2)1(左)42.5618.763.421.3911.78(右)45.1219.623.861.5711.072(左)35.6816.242.430.9913.90(右)34.8916.021.780.7318.563(左)39.3517.562.861.1613.03(右)38.8916.862.260.1016.294(左)33.8416.221.960.8016.35(右)34.6717.542.741.1111.98x±s38.13±4.0917.35±1.302.67±0.710.98±0.4514.12±2.67

圖1 Mallary磷鎢酸-蘇木精染色人菱形肌單根肌纖維內肌節(標尺50 μm)

2.2 肌內神經分支分布 經Sihler's染色處理的菱形肌呈半透明膠凍狀，肌外形完整，肌束呈淡黃色，而神經呈深藍色，肌內神經分支與肌束走行清晰可見。肩胛背神經入肌后，與肌束呈80度角在肌內靠肩胛骨緣垂直下行，接近菱形肌的下緣水平。肌內神經主干在該肌的上部，約第6頸椎水平發出一條斜向內下的次級神經分支，在中上段發出3條次級分支，次級分支又發出一些小的分支，而肌內神經主干的末端在下部也發出一些小的分支。在中上段約平對第7頸椎和第1胸椎之間是神經分布密集區(見圖2)。

A： 菱形肌Sihler’s肌內神經染色實物圖深面觀(右側)，NT為菱形肌神經干，紅色箭頭指向肌內神經分支密集區，標尺為2 cm；B： 菱形肌Sihler’s肌內神經染色模式圖，NT為菱形肌神經干，紅色箭頭指向肌內神經分支密集區，藍色箭頭指向肩胛骨緣，綠色箭頭指向脊柱緣。圖2 菱形肌肌內神經分支分布圖

3 討論

3.1 菱形肌肌構筑及意義 菱形肌的構筑學研究了解該肌的內部組成、力量、速度、動幅等[9]。生理橫切面積與肌重的比值(CSA/MW)越大，骨骼肌則傾向于力量型，而肌纖維長與生理橫切面積的比值(FL/CSA)越大，則傾向于速度型[10]本研究發現，菱形肌為一扁肌，肌纖維排列無羽狀角形成，肌束長不等于單根肌纖維長，而是由3根以上的肌纖維串聯形成。菱形肌CSA/MW和FL/CSA分別為0.37，0.19，前者大于后者，傾向于“力量型”構筑。我們認為這些構筑特征是因為人體站立后上肢已解放出來，肩胛骨和脊柱之間并沒有構成牢固的骨連結，而是通過菱形肌構成的肌性連接，這要求靈活的上肢勞動時既要增加肌的收縮幅度也需要足夠的肌力。

3.2 菱形肌肌內神經分布及意義 改良Sihler's肌內神經染色法可以從三維空間角度清晰地顯示菱形肌的神經入肌點和肌內神經的分支分布情況，本實驗中菱形肌的肌內神經分布結果與Peker等的研究進行比較[3]，Peker的結果顯示菱形肌有2條神經入肌，而本實驗中只觀察到1條神經入肌，入肌后神經的走形與Peker的結果相似。從實驗結果觀察到神經從菱形肌上端中部入肌后幾乎垂直下行，神經密集區位于肌的中上部；同時還可觀察到營養該肌的肩胛背動脈與神經伴行入肌，肌內走行幾乎一致，這與柏樹令等關于神經與血管束伴行入肌研究相一致[11]。根據菱形肌神經入肌點及肌內神經分布情況，在臨床上，取菱形肌帶蒂肌皮瓣修復枕項部、顱底、頜面部等缺損時[5-6]，應該盡量保留菱形肌上端完整，特別是上端中部，這樣才能使帶蒂肌皮瓣存活，達到臨床修復效果。目前對于菱形肌的研究除用于臨床移植方面，已有大量關于該肌本身病變后引起肩背痛的治療研究，如不恰當的睡姿、慢性勞損或者痙攣等均可出現上述癥狀。但他們都基于針灸、熱敷、推拿等一些物理治療[12-13]。對于嚴重的肌痙攣效果不理想，有研究報道肉毒毒素-A可以治療各種原因導致的肌痙攣，該毒素是一種肉毒桿菌產生的神經毒素，主要抑制神經末梢釋放乙酰膽堿[14]。因此，根據以上原理和本實驗研究結果，即菱形肌肌內神經的分支分布特點；其肌內神經分布密集區位于菱形肌的內中1/3交界區神經密集分布，故臨床上可在此神經密集區定位注射肉毒毒素-A治療菱形肌痙攣導致的運動障礙及肌筋膜疼痛綜合征引起的肩背痛，以便提高療效。

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