T管拔除后膽瘺患者“三管”療法的護理

李慧萍

膽道手術患者無論是行膽總管切開探查，還是膽道成形或重建手術，手術結束時，絕大多數要在膽總管內放置一根T形橡膠管以引流膽汁，降低膽管壓力，防止膽汁滲漏、感染，或起支撐膽道等作用。當T管放置時間達到2～4周，經T管造影正常，患者夾管試驗無任何不適，此時拔管，仍有部分患者會出現膽瘺現象[1]。一旦發生，對已經經過一次手術創傷的患者無疑是雪上加霜，甚至可能危及生命。傳統的治療方法是先觀察，膽瘺嚴重者轉手術剖腹探查，行腹腔沖洗、引流，或根據病情行膽道重建，修復后再行T管支撐引流治療。對患者身體和精神勢將造成嚴重打擊。本院自2010年2月-2013年1月，對用硬麻管初篩發現膽瘺者，或延遲拔管、或經竇道插入引流管、或經竇道缺損處插入氣囊導尿管入腹腔作為引流管，建立腹腔沖洗和引流通路，并進行恰當的護理，避免了再次手術給患者造成的痛苦?，F將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2013年1月本院收治的7例膽瘺患者，男4例，女3例，年齡48～79歲，平均63.5歲。7例患者留置T管時間均大于4周，行常規T管造影證實膽道無梗阻，無下端狹窄及殘余結石；試夾管1～2 d，夾管期間患者無腹痛、發熱、黃疸等癥狀。

1.2 治療方法 所有放置T管的手術患者經T管造影后，開放T管引流2 d，使造影劑完全排出，避免逆行感染。準備拔管前，護士準備一次性硬麻穿刺包一只，皮膚消毒用物一套，無菌鑷子兩把，20 mL注射器數根，無菌導尿管一根，氣囊導尿管一根，帶至B超治療室。治療室環境、溫度合適后，安置患者在治療床上，護士一旁協助并安慰患者。拔T管時，醫生利用硬麻管刻度比量T管長臂在體內的長度，護士記下，將硬麻管外涂消毒石蠟油，在B超下沿T管外側壁與腹壁之間潛在間隙置入，直至T管橫臂頂部，從硬麻管中注入生理鹽水，邊推注邊往回退管，B超下看生理鹽水彌散情況。本組7例有1例老年患者B超下見腹壁內全程彌散入腹腔，示竇道完全未形成，放棄拔管，延長至16周后，同法篩查示竇道形成方拔除T管。余6例未見明確生理鹽水滲入腹腔，但拔除T管后15 min至數小時不等，出現程度不同的腹痛，再次B超下從竇道置入硬麻管，試注生理鹽水，發現4例竇道與腹壁聯結處滲漏，即沿竇道插入普通導尿管至竇道頂部，15～27 d后，在導尿管外側壁與腹壁竇道間隙內再次插入硬麻管，注射生理鹽水篩查無滲漏，拔除導尿管后，未出現腹痛等不適。另2例硬麻管篩查時發現竇道部分缺損，遂將硬麻管帶金屬導芯插入竇道，在B超引導下，從缺損處置入腹腔，繼續前行5 cm，然后將硬麻管末端插入氣囊導尿管頂端引流孔中，沿竇道緩慢推進，引導氣囊導尿管進入腹腔，最后當氣囊導尿管進入腹腔后，再向腹腔內推行5 cm，然后一手扶穩氣囊導尿管，防止滑脫，另一手從氣囊導尿管尾端抽出硬麻管，護士將氣囊充注生理鹽水10 mL，略往外拽，感到稍有阻力即停，接負壓引流袋。護士協助患者擺右側臥臀部墊高體位，若B超測及腹腔有積液時，用注射器從氣囊導尿管內試吸有無膽汁，然后低壓灌注生理鹽水，再低壓回吸，如此反復，無明顯積液再接負壓引流袋。治療過程中，護士嚴密觀察患者生命體征，面色，隨時詢問患者有無不適。

1.3 護理

1.3.1 心理護理 膽瘺患者經歷了一次手術，生理和心理已經受過一次重創，再次出現這種狀況，心理難免出現焦慮、恐懼，甚至悲憤、對治療缺乏信心等不良情緒，甚至出現對醫務人員的信任危機。醫務人員應該關心，體諒、理解患者，耐心解釋疾病的有關知識，取得患者的信任和合作，告知患者這種保守治療能盡可能地減輕患者的痛苦和負擔[2-3]。取得患者書面同意后，向患者及家屬講解操作的具體過程，配合要領，注意事項。住院期間，鼓勵患者多與病友溝通，多交流，及時解答患者及家屬的疑問，增強治療信心，避免緊張、抑郁等負性情緒影響。

1.3.2 管道護理

1.3.2.1 管道固定 無論是普通導尿管，還是氣囊導尿管，出腹壁處均以縫針固定，外加蝶形膠布敷料覆蓋，負壓引流袋用別針固定于褲腰，低于引流平面，再以腹帶纏繞于上腹部。2例行氣囊導尿管腹腔內引流者，每周復查B超，看氣囊大小，能否有效覆蓋竇道缺損處，根據情況調整氣囊大小、位置。告誡患者和家屬，睡覺、翻身、活動等不可拖拽引流管，嚴防滑脫，打折。經常從T管的近端向遠端擠捏，擠壓引流管，檢查有無扭曲或受壓，有無血塊，泥沙樣結石填塞。以保持引流管通暢[4]。將引流管固定是否牢固、通暢，列為重點交接班內容。隨時記錄引流液的顏色、性質、量。膽汁應呈黃色或黃綠色、清亮，膽汁引流量應逐漸減少。每日更換引流袋前后均洗手，注意無菌操作。

1.3.2.2 管道沖洗 每日2次經導尿管抽吸沖洗，沖洗前半小時協助患者向右側臥抬高臀部，用注射器先低壓抽吸，然后用加有慶大霉素的生理鹽水沖洗，注意抽吸沖洗壓力不宜過大，發現阻力或抽吸有血即停止操作，防止損傷。必要時，可用酒精和碘伏消毒導尿管尾端各2遍后，用無菌帶導芯的硬麻管插入捅開堵塞的膽石或血塊。沖洗完畢，引流管接負壓引流袋，患者改半臥位[5]。當引流液轉為淡黃色水樣或24 h總量小于100 mL即可停止沖洗，本組平均沖洗時間為9 d。

1.3.2.3 竇口護理 每次沖洗完畢均行竇口換藥，保持竇口敷料清潔干燥，竇口如因置管時間過長或膽汁、分泌物滲漏而出現紅腫，可在周圍皮膚涂搽氧化鋅軟膏，加強護理，必要時行紅外光物理治療[6]。

1.3.2.4 拔管護理 隨著引流治療的進展，導尿管里的引流量逐漸減少，顏色變得澄清，體溫漸漸下降至正常，患者無特殊主訴，觸診腹部較軟，無明顯壓痛反跳痛，血常規檢查正常，可考慮拔管。拔管前反復用硬麻管篩查竇道形成情況。4例竇道與腹壁聯結處斷裂者經普通導尿管引流10～25 d，平均17.5 d，篩查無異常，拔除引流管后，觀察1周未見膽瘺現象；2例用氣囊導尿管行腹腔內引流者，15～35 d后經硬麻管篩查竇道缺損僅剩氣囊導尿管插入處時，氣囊放氣觀察48 h，無腹痛，腹膜炎等癥狀時，將氣囊導尿管退出腹腔，留置于竇道內，繼續引流7～15 d，在B超下，再次用硬麻管篩查無生理鹽水滲入腹腔，則夾管觀察48 h，無不適，拔除氣囊導尿管[7]?？倸v程22～50 d，平均36 d。繼續觀察1周，未出現不適主訴。竇道完全未形成的老年病例，延遲至16周后，前2次每1個月用硬麻管篩查1次，后2個月每半個月篩查一次，直至竇道完全形成，拔除T管后未曾出現膽瘺現象。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，竇口以蝶形膠布固定，1～2 d可自行閉合，竇口護理直至創口完全愈合。

1.3.3 病情觀察 患者留院期間，嚴密觀察患者生命體征和腹部癥狀，嚴防腹部感染，泌尿呼吸道感染，皮膚感染等并發癥。準確記錄引流液的量和色澤，結合大便顏色，了解膽總管遠端是否通暢[7-9]。根據病情設置體溫測試時間間隔。每次巡視病房均要關注引流情況和腹部腹膜炎癥狀，有無不適主訴，定期進行血生化檢查，護士根據檢查結果和醫囑調整護理措施。

1.3.4 藥物治療 為預防和治療腹腔感染，必須遵醫囑按時準確應用抗生素，現配現用，確保療效，爭取及早控制感染，注意觀察藥物的不良反應，防止過敏反應。

1.3.5 營養支持 膽瘺患者因發熱、病程遷延持久，消耗很大，胃納較差，營養相對不足，加之竇道形成不良除手術因素外，患者自身多有健康原因，如：年老、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡液質、應用激素、免疫抑制劑等，影響瘺口愈合[10]。鼓勵患者進食高蛋白、高能量、高維生素、易消化的飲食，如新鮮的魚、瘦肉、牛奶、蛋、水果和蔬菜[11]。病程中定期監測血生化指標，及時增加營養，糾正低蛋白、高血糖等不良因素。病情嚴重者行TPN營養支持，并做好靜脈留置針的護理。

1.3.6 基礎護理 患者臥床期間，要切實做好各項生活護理。發熱時要提供充足的水分，衣服潮濕及時擦干更換[12-13]。保持床單清潔干燥，保持口腔皮膚衛生，根據病情需要調節臥位，平時以半臥位或斜坡臥位為主，治療時再改為右側臀高位。竇口護理時嚴格遵守無菌原則，注意保暖，保護患者隱私。

1.3.7 健康教育 鼓勵患者多翻身，勤叩背，進行深呼吸鍛煉，教會患者有效咳嗽，?；顒铀闹?，促進胃腸蠕動恢復，防止腸粘連[14]。病情平穩后，適當增加活動，提高身體的耐受性和順應性。因病程遷延，應教育患者注意個人衛生，做好口腔護理，皮膚護理，預防各種感染。當患者能帶管活動時，沐浴時應取淋浴方式，并用切口貼膜覆蓋引流傷口處[15]。沐浴完畢，竇口更換無菌敷料。

2 結果

本組7例患者采用“三管”療法，經恰當的護理措施，均未經開腹手術；保守期間未發生腹腔感染、黃疸、出血等并發癥，亦未發生呼吸道泌尿道或皮膚感染，拔除T管后觀察1周，未發現腹痛、發熱等現象，所有患者保守治療成功。

3 討論

T管在膽總管切開取石術、膽腸吻合術，重癥膽管炎等膽道手術中，起著極為重要的作用，但由于手術因素、病情嚴重程度、患者的身體因素、T管的材質等等方面的影響，使得T管周圍竇道形成緩慢或不良，因而膽瘺現象難以完全避免。而膽瘺一旦發生，會引起腹痛、腹膜刺激征等膽汁性腹膜炎體征。對已經歷過一次手術創傷的患者，無疑給其生理心理都將造成沉痛的打擊，給患者的家庭和經濟帶來沉重負擔，甚至危及生命。醫務人員在做好基礎護理、嚴密觀察病情、有效抗感染、營養支持等措施的同時，序貫應用硬麻管及時發現膽瘺患者、再通過普通導尿管和氣囊導尿管建立引流和沖洗通道，使膽瘺的保守治療得以實施，起到了與手術治療異曲同工的效果，避免了二次手術給患者帶來的身體打擊和心理創傷，減輕了患者家庭的經濟負擔，節約了醫療資源。切實做好保守治療期間每個環節的護理工作，確保護理質量，是膽瘺保守治療成功的保證。

本研究中7例膽瘺患者在T管拔除前使用硬麻管篩查，及時發現竇道未形成的病例，避免了盲目拔管造成的不良后果；對竇道已形成，但在拔管時由于動作粗暴等原因，造成竇道斷裂或缺損而引起的膽瘺能及時發現，及時救治，避免了病情向縱深發展，為保守治療贏得了時間和可能，共10～112 d，保守期間未發生腹腔感染、黃疸、出血等并發癥，亦未發生呼吸道泌尿道或皮膚感染，拔除T管后觀察1周，未發現腹痛、發熱等現象，所有病例保守治療成功。

“三管”保守療法創傷小，操作可控性強，技術學習難度低，患者痛苦輕，費用低廉，尤其在基層醫院，值得推廣。

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