化學灼傷合并吸入性損傷56例早期治療分析

黎明 李衛 陸平言 陳玨煒

(復旦大學附屬金山醫院化學傷害急救中心燒傷整形科， 上海 200540)

近年來，隨著工業生產的發展，化學灼傷伴吸入性損傷的發生率有逐年增加的趨勢?；瘜W灼傷的發生率在燒傷中居第二位[1]，吸入性損傷是治療的重點和難點。本研究旨在探討早期綜合救治對提高化學灼傷合并吸入性損傷的治愈率及降低并發癥發生率和病死率的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2014年5月我院收治56例化學灼傷合并吸入性損傷患者，其中男性47例，女性9例；年齡18～58歲，平均(38±8.2)歲；灼傷面積1%～85%，平均(25.8±20.5)%；合并化學中毒12例，合并復合傷8例；根據吸入性損傷診斷標準中吸入性損傷分度法[2]及上呼吸道梗阻分度標準[3]，中度吸入性損傷(氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷)28例，重度吸入性損傷(支氣管以下部位，包括支氣管及肺實質的損傷)15例。

1.2 致傷物質及自行處理 主要為酸、堿、苯酚、硫酸二甲酯、二甲基甲酰胺、氰化物及電鍍液、二甲苯等，56例的致傷化學物質見表1。

表1 化學灼傷的致傷化學物質

傷后立即用大量清水沖洗持續30 min以上者12例(21.4%)，沖洗10～30 min者14例(25.0%)，沖洗10 min以下者20例(35.7%)，來院前未處理創面者10例(17.9%)。

1.3 治療

1.3.1 氣道管理 首先，應保持氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物，明確診斷后或預防性地進行氣管切開，必要時予以機械通氣；其次，保持呼吸道濕潤，并每4 h予以0.9%氯化鈉注射液20 mL+硫酸慶大霉素4萬U+沐舒坦15 mg+地塞米松磷酸鈉5 mg超聲霧化吸入。

1.3.2 有效液體復蘇治療 對于吸入性損傷患者，因呼吸道損傷后滲出、蒸發增加，按常規公式輸注的液體量常顯不足。我科對第三軍醫大學的補液公式進行了調整，既不限制也不增加補液量，根據尿量調整補液速度，并注意持續、均勻、按時、按量輸注，以保證有效循環血量，并減輕肺損傷。

1.3.3 積極防治感染 選用二聯或三聯敏感抗生素治療，根據氣道分泌物細菌培養結果加以調整。

1.3.4 加強燒傷創面處理 對深度燒傷患者進行早期切痂、削痂、植皮，這是防治全身性感染的關鍵。

2 結 果

2.1 病因 本組56例化學灼傷合并吸入性損傷患者中，酸灼傷15例，占26.8%；堿灼傷10例，占17.9%，其他化學物質灼傷31例，占55.4%。

2.2 肺部損傷表現 本組患者均有不同程度聲音嘶啞、刺激性咳嗽。肺損傷的病理生理變化主要有氣道損傷、早期缺氧，隨之發生肺水腫、肺萎陷、肺部感染，逐漸進展為急性呼吸衰竭。病理形態變化主要表現為氣道黏膜充血、水腫，甚至形成潰瘍或壞死。重度吸入性損傷患者傷后2～3 d常并發肺炎。

2.3 輔助檢查

2.3.1 實驗室輔助檢查 56例患者中，尿常規異常15例，出現尿蛋白及少量紅細胞、白細胞；心肌酶學異常28例，以乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)升高為主，肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高12例；心電圖異常15例，表現為心律失常、心肌缺血樣改變、逆鐘向轉位等；肝功能異常22例，主要表現為天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高；腎功能異常12例，主要表現為肌酐(Cr)升高。

2.3.2 影像學特點 56例吸入性損傷患者中35例的X線胸片或CT影像表現有不同程度異常。在損傷1 d內20例表現為兩肺間質水腫；15例表現為肺泡內滲出性改變，于損傷后4～8 d肺水腫或吸人性肺炎加重，以肺泡內滲出為主；9例于損傷3～5 d出現肺不張； 2例合并霉菌感染，肺內以粟粒結節狀及小斑片狀影為主。

2.4 治療結果 28例于傷后24 h內行氣管切開；6例因進行性呼吸困難，于傷后1周左右行纖維支氣管鏡檢查，其中3例見氣道黏膜脫落，在纖維支氣管鏡直視下進行了支氣管肺泡灌洗。56例吸入性損傷患者中發生肺部感染25例(44.6%)；治愈52例(92.9%)，病死4例(7.1%)。

3 討 論

3.1 化學灼傷后的現場急救和早期處理 化學灼傷后應迅速脫離現場，并立即脫去污染衣物，用大量清水沖洗創面30 min以上。用冷的清水沖洗創面，可起到機械清創、稀釋和清除化學物質、減少創面損傷、減小燒傷深度的作用；還可降低局部皮膚及皮下組織溫度，防止毛細血管擴張引起的血管壁通透性增加，從而減少滲出，刺激網狀內皮系統或減少毒物吸收，使組織損傷控制在最小范圍，促進創面修復[4]。本組56例患者中傷后立即清水沖洗30 min以上者僅占21.4%，約一半的傷者來院就診前未作任何洗消處理或洗消少于10 min，說明這方面的急救知識尚待普及。

化學吸入性損傷常合并面、眼甚至全身皮膚燒傷?；瘜W物質可經創面、呼吸道吸收，引起中毒和繼發性肝、腎等臟器損害。不同化學物質吸入后應急處理時應區別對待。硫酸、鹽酸、硝酸在液態時可引起皮膚燒傷，引起細胞死亡、水腫；氣態時吸入可致吸入性損傷，引起廣泛支氣管痙攣和溢液。氨氣等堿性物質吸入后，具有向深部組織浸潤的特性，可能與吸入的氨氣在氣道和肺泡中遇水形成堿性的氫氧化銨，腐蝕組織有關，應及時予以3%硼酸液沖洗氣道。氯氣等對眼結膜和呼吸道黏膜的刺激較強，吸入后造成的損傷主要與其強氧化作用有關，予5%碳酸氫鈉液霧化吸入。氫氟酸液體濃度>50%或氫氟酸煙霧>60%時，可引起致命性低血鈣[5]，應立即霧化吸入2.5%萄萄糖酸鈣。氯乙酸灼傷具有進行性損害和吸收中毒的特點，其全身毒性作用很強，可引起腦、腎、肝、肺及心肌等多器官、組織的損傷，應積極采取綜合性救治措施[6]。

3.2 氣管切開的時機 因化學物質吸入后可直接損傷氣管、支氣管、肺泡，傷者肺部很快即出現炎性分泌物和間質水腫，甚至發生急性呼吸衰竭。中、重度化學吸人性損傷早期即可出現氣道梗阻、肺水腫、肺泡和肺實質損害、急性呼吸衰竭，因此明確診斷后應立即行氣管切開或預防性氣管切開。有學者[7]主張，應爭取在灼傷后6 h前水腫不太嚴重時，建立人工氣道。嚴重燒傷患者應盡早應用呼吸機，以預防嚴重燒傷、吸入性損傷患者引起的嚴重缺氧及其他肺部并發癥[8]。在輔助通氣的治療中，常發生呼吸機相關性肺炎，所以應注意常規監測相關指標，并預防多重耐藥菌感染[9]。本組中28例于傷后24 h內行氣管切開，吸出氣道煤灰和黏痰，緩解了氣道梗阻；6例出現進行性呼吸困難者，于傷后1周左右行纖維支氣管鏡檢查，其中3例見氣道黏膜脫落，在纖維支氣管鏡直視下支氣管肺泡灌洗。

3.3 液體管理 以往主張限制中重度吸入性損傷患者的補液量，理由主要是傷后血管通透性增高，補充的液體易滲出血管外，可加重已發生的肺水腫。而近年來的臨床研究和動物實驗結果均表明，限制補液不利于及時糾正休克，反而加重了肺水腫。所以，對于燒傷合并吸入性損傷患者的補液量不應限制，還應增加，但增加多少尚無統一意見[10]。燒傷休克液體復蘇的同時，應常規應用強心藥、正性心肌力藥和利尿合劑，以加強對心腎功能的支持；此外，針對休克的發病機制，在液體復蘇的基礎上，應采取一些綜合療法，如細胞膜保護、鈣離子通道拮抗、糾正代謝紊亂、抗內毒素治療等。

3.4 纖維支氣管鏡直視下局部治療 對化學灼傷合并重度吸入性損傷的患者，宜在纖維支氣管鏡直視下行支氣管肺泡灌洗，纖維支氣管鏡的應用不但可以提高診斷的準確率，并進行動態跟蹤，而且具有重要的治療作用[11]。在內鏡直視下，可以進行吸痰、局部沖洗、局部給藥和止血等操作。發生吸入性損傷后，患者肺內存留大量煙塵顆粒，能引起持續損傷。因此，吸入性損傷后盡早進行氣道灌洗能清除殘存致傷物質，終止其繼續損傷氣道；同時還可以清除炎性因子，減輕繼發性炎性反應[12]。但是，纖維支氣管鏡檢查及氣道灌洗的同時，應注意其對患者呼吸與循環的影響；因休克也可以導致氣道黏膜缺血、蒼白，故在休克期后進行纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗是穩妥的選擇[13]。

3.5 手術時機的選擇 大多數化學致傷物質無特效解毒劑或中和劑，只能對心、腦、肝、腎等重要臟器進行支持治療，因此對深度化學灼傷創面盡早進行切削痂及覆蓋就顯得至關重要。早期切削痂植皮手術不僅可以阻止創面殘留的致傷化學物質對局部組織的進行性損害，減少創面感染機會，還可有效防止有害化學物質的進一步吸收，因而化學灼傷的切削痂指征應該較一般熱力燒傷放寬。

化學灼傷救治的關鍵在于迅速判斷致傷物質的特性，及時、正確地進行局部和全身處理。應加強向接觸化學物質的工人宣傳化學灼傷的防護方法及自救互救知識?；鶎俞t療站和醫院要配備必須的解毒劑與中和劑，以便及時有效地進行現場急救，提高救治水平[14]。

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