腹腔鏡全結腸系膜切除術21例回顧分析

繆文忠 陳橋

(江蘇省常熟市第一人民醫院普外科，江蘇常熟 215500)

目前手術仍是治療結腸癌的首選。借鑒全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)理論，德國Hohenberger首次提出全結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)。CME從胚胎發育解剖學角度強調從筋膜間隙分離血管并于血管根部進行淋巴結清掃，以增加淋巴結清掃的數量，從而改善預后，降低局部復發率。目前CME已成為結腸癌的規范化術式。近年來，國內的腹腔鏡結腸手術發展迅速，但由于腹腔鏡操作技術要求較高，特別是右半結腸周圍解剖結構復雜，手術難度較大，故目前仍局限于三甲醫院，基層醫院開展較少。江蘇省常熟市第一人民醫院雖是基層醫院，但自2012年6月起開展CME以來，取得了較好效果。本研究通過回顧分析21例行腹腔鏡CME和27例行開腹結腸癌根治術患者的臨床資料，評價了腹腔鏡在基層醫院實施的可行性、安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月—2014年6月我院普外科共施行腹腔鏡CME 21例(腔鏡組)，其中右半結腸切除11例，左半結腸切除7例，乙狀結腸切除3例；施行開腹結腸癌根治術27例(開腹組)，其中右半結腸切除14例，左半結腸切除8例，乙狀結腸切除5例。術前均行腸鏡檢查，并經活體組織病理學檢查，確診為結腸惡性腫瘤。通過腹部超聲、增強CT綜合判斷腫瘤的位置和浸潤的深度、淋巴結轉移范圍。排除T4期腫瘤。

1.2 方法 腹腔鏡右半結腸切除術：采用五孔法，臍孔為觀察孔，右上、下腹各置5 mm套針，左上、下腹各置12 mm套針。術者先位于患者雙腿間，沿腸系膜上動靜脈處剪開系膜，由中線向右、由上向下骨骼化腸系膜上動靜脈，向上分離，在根部夾閉并離斷上方中結腸動靜脈；沿腸系膜血管繼續向上分離至胰頸上方進入小網膜前庭，然后，沿主血管向右側分離，根部夾閉離斷回結腸動靜脈、右副結腸動靜脈。然后，術者位于患者右側，離斷胃結腸韌帶，沿胃網膜弓內處理大網膜至幽門下，根部處理胃網膜右動靜脈，沿胰腺表面剝離結腸系膜，沿右結腸旁溝剪開側腹膜，于Gerota筋膜前游離右半結腸系膜后葉(注意保護生殖血管和輸尿管)，與中間系膜切口匯合后，將充分游離的右半結腸由小切口拖出，體外切除病變腸段并吻合斷端。術后淋巴結清掃效果見圖1。

腹腔鏡左半結腸切除術、乙狀結腸切除術：亦采用五孔法，臍孔為觀察孔，左上、下腹各置5 mm套針，右上、下腹各置5 mm、12 mm套針為主刀操作孔，術者位于患者右側，使患者左側略抬高，助手可提起乙狀結腸系膜并拉緊，超聲刀剪開腹主動脈表面腹膜，沿腸系膜血管投影處游離腸系膜下動脈分支血管。于左半結腸系膜根部夾閉離斷左結腸動脈、乙狀結腸動脈，保留直腸上動脈。乙結腸癌常規在根部夾閉離斷腸系膜下動脈。沿Gerota筋膜與Toldt筋膜間游離結腸系膜，見圖2，并注意保護生殖道血管及輸尿管。沿左結腸旁溝剪開側腹膜，充分游離左半結腸后，體外切除病變腸段并吻合斷端。

1.3 指標比較 比較2組患者術中出血量、淋巴結清掃數目，術后開始下床時間、肛門排氣時間、進半流食時間，住院天數、住院費用和并發癥情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布、方差齊的數值變量采用獨立樣本t檢驗比較；分類變量n>40并且所有理論數>5，采用Pearsonχ2檢驗；n>40，所有理論數>1且至少存在一個理論數<5，采用校正χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腔鏡組與開腹組患者一般資料的比較 腔鏡組與開腹組患者性別、年齡、分化程度、TNM分期差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

圖1 右半結腸淋巴結清掃

圖2 沿Gerota筋膜與Toldt間隙游離結腸系膜

表1 腔鏡組與開腹組患者一般資料的比較

2.2 腔鏡組與開腹組患者術中情況、術后恢復情況的比較 腔鏡組淋巴結清掃數目與開腹組差異無統計學意義(P>0.05)；腔鏡組術中出血量少于開腹組，術后開始下床時間、肛門排氣時間、進半流食時間均早于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 腔鏡組與開腹組患者術中情況、術后恢復情況的比較

2.3 腔鏡組與開腹組患者住院天數、住院費用的比較 腔鏡組術后住院天數、住院費用少于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 腔鏡組與開腹組患者并發癥發生率的比較 腔鏡組術后發生腹腔膿腫1例、腸梗阻2例、淋巴漏1例；開腹組術后發生切口感染3例、吻合口瘺1例、肺部感染1例、腸梗阻1例。2組患者并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者住院天數、住院費用的比較

3 討 論

腹腔鏡CME能否達到與開腹手術相當的根治效果，是眾多學者關注的焦點，淋巴結清掃數目是評價根治效果的關鍵。Odermatt等[1]對比了108例腹腔鏡結腸癌根治術與181例開腹結腸癌根治術中淋巴結的清掃數目，結果顯示，腔鏡組平均清掃了17枚淋巴結，開腹組平均清掃了13枚淋巴結。本研究中，腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數目分別為(13.60±7.15)枚和(15.97±7.68)枚，差異無統計學意義。因此，我們認為，腹腔鏡CME的淋巴結清掃效果與開腹手術相近。熟練的腹腔鏡手術技術及腹腔鏡視野下良好的解剖是淋巴結清掃的關鍵。由于腹腔鏡下能更為精細地顯示脈管、神經及筋膜等結構；且超聲刀有良好的切割、止血效果，對周圍組織損傷輕，適合對血管進行裸化操作，實現血管根部結扎，尤其在腸系膜下動靜脈以及胰腺表面的裸化方面更具優勢。因此，我們認為腹腔鏡CME與開腹手術的根治效果相當。

CME手術強調臟層筋膜與腹膜后筋膜銳性分離、血管高位結扎及盡量徹底的淋巴結清掃[2]，要求保證臟層筋膜完整，以防止結腸系膜破裂造成腫瘤播散。支配結腸的血管和淋巴組織均位于結腸系膜的兩葉之間，而結腸系膜的后葉融合成了Toldt筋膜，所以，完整切除Toldt筋膜，使包在系膜兩葉之間的血管淋巴組織被整塊切除，同時可徹底暴露結腸供應血管的根部，有益于高位結扎。Hohenberger等[2]對其實施的CME手術技巧作了詳細的描述。

Wilson等[3]對2005—2010年開展的腹腔鏡和開腹結腸手術患者進行了術后隨訪并將資料作了對比分析，結果顯示，腔鏡組的切口感染率、深靜脈血栓發生率明顯低于開腹組，且住院時間較短，而2組病死率的差異無統計學意義。本研究中腔鏡組術后并發癥發生率為19.0%(4/21)，與開腹組[22.2%(6/27)]差異無統計學意義，無術中死亡，且術中出血量較開腹組少，說明腹腔鏡CME是安全可行的。

腹腔鏡CME技術難度較開腹手術高，但掌握后可使損傷控制及術后恢復優于開腹組。多項研究[4-5]認為，腹腔鏡CME術后患者胃腸功能恢復時間短，可早期下床活動，且術后疼痛較輕。日本最新完成的臨床腫瘤研究JCOG 0404[6]納入了529例腹腔鏡CME患者與521例開腹手術患者，結果顯示，相比開腹手術，腹腔鏡組術中出血量較少、肛門排氣時間較早、術后止痛藥物應用較少、住院時間較短。英國的一項研究[7]也發現，腹腔鏡結腸癌手術可有效減少出血、促進早期腸功能恢復、縮短住院時間且不增加并發癥發生。本研究中腔鏡組術后開始下床時間、肛門排氣時間、進半流食時間及住院天數等早于開腹組。

腹腔鏡手術的另一個問題是治療費用可能增加，其主要源自腹腔鏡手術設備和耗材。但本研究中腔鏡組術后康復較快，這減少了術后用藥和補液量，且住院時間縮短，因此，住院費用較開腹組減少。

綜上所述，腹腔鏡CME安全、可行、有效，相對于開腹手術有著明顯的優勢，基層醫院同樣適用，隨著技術的日益成熟，腹腔鏡CME將在基層醫院獲得更廣泛的應用。

[1]Odermatt M,Miskovic D,Siddiqi N,et al.Short- and long-term outcomes after laparoscopic versus open emergency resection for colon cancer:an observational propensity score-matched study[J].World J Surg,2013,37(10):2458-2467.

[2]Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J]. Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[3]Wilson MZ,Hollenbeak CS,Stewart DB.Laparoscopic colectomy is associated with a lower incidence of postoperative complications than open colectomy:a propensity score-matched cohort analysis[J].Colorectal Dis,2014,16(5):382-389.

[4]Leake PA,Pitzul K,Roberts PO,et al.Comparative analysis of open and laparoscopic colectomy for malignancy in a developing country[J].World J Gastrointest Surg,2013, 5(11):294-299.

[5]Vallribera Valls F,Landi F,Espín Basany E,et al.Laparoscopy-assisted versus open colectomy for treatment of colon cancer in the elderly:morbidity and mortality outcomes in 545 patients[J].Surg Endosc,2014.[Epub ahead of print]

[6]Yamamoto S,Inomata M,Katayama H,et al.Short-term surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic and open D3 dissection for stage II/III colon cancer:Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404[J].Ann Surg,2014, 260(1):23-30.

[7]Biondi A,Grosso G,Mistretta A,et al.Laparoscopic vs.open approach for colorectal cancer:evolution over time of minimal invasive surgery[J].BMC Surg,2013,13(Suppl 2): S12.