顱內靜脈竇血栓形成20例臨床分析

古祺 毛悅時

(復旦大學附屬中山醫院神經內科，上海 200032)

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)的年發病率約為5/100萬，占卒中年發病率的5%～10%[1]。70%以上的CVST患者小于50歲[2]。CVST的病因復雜，臨床表現不典型，容易誤診、漏診，病死率達4.39%[3]。CVST的診斷基于臨床表現、實驗室檢查和影像學特征，其治療手段包括抗凝、血管內溶栓或取栓以及對癥治療如脫水、抗癲癇、抗感染、去骨瓣減壓術等。早期診斷、早期治療可以明顯改善CVST患者的預后。本研究回顧分析了我院20例CVST患者的診治經過，以加深對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月—2014年4月復旦大學附屬中山醫院神經內科收治的20例CVST患者，其中男性11例，女性9例；發病年齡19～60歲，平均發病年齡(38.65±11.12)歲。所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法 回顧20例患者的臨床診治過程，收集其住院期間及門診隨訪期間的病史資料、實驗室檢查和影像學檢查結果，主要實驗室檢查包括血常規、D-二聚體、腦脊液檢查，影像學檢查包括頭顱CT平掃、MRI平掃或平掃+增強、低場強磁共振靜脈血管成像(magnetic resonance renography, MRV)、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。

2 結 果

2.1 病因 20例CVST患者的發病危險因素包括：(1)感染性因素2例，其中1例鼻竇炎、1例腦脊液囊蟲抗體陽性；(2)非感染性因素8例，其中1例產褥期受涼、1例剖宮產后2個月伴下肢丹毒感染、1例有口服避孕藥史、1例為惡性腫瘤高凝狀態、1例膽脂瘤術后、1例肺癌術后、1例免疫異常，另1例有既往肺栓塞及下腔靜脈血栓形成史(考慮血液高凝狀態，但未能明確原因)；(3)不明原因10例。

2.2 臨床表現 20例患者的發病形式不一，急性起病(<1周)11例，亞急性起病(1周～1個月)3例，慢性起病(>1個月)6例。20例患者的臨床表現多樣，首發癥狀為頭痛者17例(85%)，多表現為持續性脹痛、爆裂樣疼痛，也有陣發性刺痛、悶脹隱痛，頭痛伴惡心嘔吐10例、伴頸部僵硬酸痛2例、伴頭暈1例、伴眼痛1例、伴發熱1例；首發癥狀為視物模糊2例；首發癥狀為頭暈1例。病程中逐漸出現的癥狀有：視力障礙8例(其中6例為視物模糊或視力下降)，復視4例，黑朦3例，視野缺損2例；肢體乏力麻木10例，其中單純乏力5例、乏力伴麻木5例；癲癇發作6例；言語含糊3例；頭暈2例；意識模糊及病死2例；記憶力減退2例；眼球運動障礙、情緒障礙、命名性失語、耳鳴、聽力下降各1例。體征較不典型，查體陰性者7例，腦膜刺激征陽性7例，眼底檢查視乳頭水腫9例，伴出血點3例；其余如肌力減弱、腱反射改變、病理征陽性、視力減退、共濟差等陽性體征均可見。

2.3 輔助檢查

2.3.1 實驗室檢查 20例患者中，血常規檢查結果正常者12例，紅細胞升高1例，白細胞升高5例，血小板升高2例，缺鐵性貧血1例。13例行D-二聚體檢查，其中6例首次測值升高；2例首次測值正常，但反復隨訪測值升高；3例患者每例僅有1次測值，均為正常；2例反復檢測，均正常。11例行易栓因素篩查，9例蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ活性正常，另2例抗心磷脂抗體升高。

18例患者行腰椎穿刺檢查(另2例拒絕)，腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)初始壓力正常(≤180 mmH2O)者3例，180～300 mmH2O者6例，≥300 mmH2O者9例；此外，CSF蛋白含量增加7例，紅細胞含量增加5例，病原學檢查囊蟲抗體陽性1例。

2.3.2 影像學檢查 20例均行MRI及MRV檢查，其中14例(70%)患者的MRI平掃+增強掃描圖像表現異常(圖1)。直接征象：靜脈竇區流空影消失且出現異常信號者5例(圖1A)；間接征象：出現出血灶、缺血灶或蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)者6例(圖1B)，硬膜下積液2例，腦內異常彌漫強化灶、幕下腦實質腫脹伴幕上腦室輕度擴張1例，右側腦室旁異常信號(膠質增生可能大)1例，輕度腦白質變性、腔隙性梗塞灶2例。

MRV(圖2)可見靜脈竇內條片狀充盈缺損，局部管腔狹窄、變細、顯示欠清晰或不顯示，雜亂迂曲的側枝小血管形成；腦內靜脈血管紊亂，部分擴張。

17例患者行頭顱CT平掃(圖3～4)，其中11例表現異常。直接征象：靜脈竇區高密度7例；間接征象：腦葉出血4例，硬膜下出血/積液2例，SAH1例；腦葉局灶性低密度影3例，幕上腦室輕度增寬及小腦半球旁片狀略高密度影各1例。

3例行DSA檢查，結果分別如下：1例右側橫竇不能顯示，矢狀竇后部顯示欠佳、局部毛糙；1例椎動脈造影靜脈期見雙側橫竇及乙狀竇管壁明顯毛糙，血流較緩慢；頸內動脈造影靜脈期見前1/3矢狀竇顯影可，中1/3顯示不良并見明顯的造影劑淤滯以及皮層靜脈擴張，后1/3矢狀竇在后循環造影時顯示；1例左側頸內動脈造影未見矢狀竇顯影，血液經中央靜脈及其他皮層靜脈回流至海綿竇；右側頸內動脈造影在末期可見直竇顯影；雙側椎動脈造影可見矢狀竇后1/3顯影。DSA與MRV顯示靜脈竇充盈缺損的部位基本相同，但DSA顯示皮層靜脈擴張更清晰，且可顯示血流來源、方向、速度、管壁是否光滑、造影劑淤滯等。

19例患者的MRV或DSA檢查結果顯示(去除1例無效數據)，累及2個或2個以上靜脈竇15例(78.9%)，累及上矢狀竇9例，下矢狀竇3例，橫竇15例，乙狀竇14例，直竇4例，竇匯4例，頸內靜脈2例，大腦大靜脈1例。20例患者中，腦實質損傷8例(40%)，其中單純出血灶2例，單純缺血灶2例，出血伴缺血灶2例，腦實質腫脹、彌漫強化1例，腦室旁異常信號、膠質增生可能1例，SAH3例，硬膜下出血、積液2例；腦實質未損傷12例(60%)。

6例行腦電圖檢查，2例異常，4例正常。

圖1AMRI直接征象：上矢狀竇及竇匯血栓，T1WI等信號(1Aa)、T2WI低信號(1Ab)，增強后靜脈竇內呈充盈缺損改變(1Ac、1Ad)

圖1BMRI間接征象：右側顳葉及額頂葉出血性病變，左頂葉缺血性改變；右側顳葉腦溝回腫脹且信號異常。T1WI(圖1Ba、圖1Bc)，T2WI(圖1Bb、圖1Bd)

圖2MRV圖像：雙側橫竇血栓(2A)；橫竇、上矢狀竇血栓(2B)；左側橫竇血栓(2C)

2.4 治療及效果 20例患者均給予甘露醇降顱壓，應用低分子肝素7～14 d后用華法林抗凝；部分患者用甘油果糖、利尿劑(呋塞米、螺內酯或氫氯噻嗪等)或白蛋白輔助脫水，醋甲唑胺/乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，行抗癲癇、抗感染、緩解頭痛、止吐、降眼壓等對癥治療。

20例患者中，治療有效(癥狀完全消失/緩解)17例(85%)，無效3例(包括癥狀無變化1例，病死2例)。2例病死的患者中，1例為惡性腫瘤伴高凝狀態繼發彌散性血管內凝血，1例為產后2個月合并下肢丹毒感染；2例患者均死于顱內高壓引起的腦疝形成。出院前，9例患者再次行腰椎穿刺檢查，CSF壓力均較首次測值下降，其中2例降至正常范圍；12例患者復查頭顱MRV，其中8例較前好轉但未恢復正常，4例變化不明顯。

圖3CT直接征象：右側枕部顱板下條片狀高密度影(3A)；竇匯處局部密度增高(3B)；上矢狀竇高密度影治療前(3Ca)，治療后(3Cb)

圖4CT間接征象：左顳頂葉出血性梗死(4A)和右頂葉梗死(4B)同時存在

3 討 論

3.1 病因 CVST的常見病因包括凝血功能異常、口服避孕藥、孕期或產褥期、惡性腫瘤、頭部外傷等非感染性因素以及敗血癥、頭面部化膿性感染等感染性因素。近年來，高同型半胱氨酸血癥也被認為是CVST的一個獨立危險因素[4]。

3.2 臨床診斷 CVST的診斷通?；谂R床表現、實驗室檢查和影像學特征。

3.2.1 臨床表現 根據病因，CVST的臨床表現可分為兩類：一類與靜脈回流受阻引起的顱高壓有關，表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、復視等；另一類與靜脈性缺血、梗死或出血引起局灶性腦損傷有關，表現為癲癇、失語、肢體感覺運動障礙、偏盲、皮層功能異?；蚓癞惓?。頭痛、肢體感覺運動障礙、癲癇的發生率分別為89%～90%、50%、35%～40%[2, 4]。值得注意的是，孤立性頭痛可見于25%的CVST患者[2]；本組患者中孤立性頭痛2例，孤立性視乳頭水腫1例，孤立性頭暈1例。CVST的癥狀不同于其他腦血管病的特點有：(1)頭痛和癲癇多見；(2)癥狀常緩慢進展；(3)常有雙側大腦半球受累的癥狀，在直竇、大腦大靜脈等深靜脈系統或上矢狀竇血栓形成時尤為明顯。

3.2.2 實驗室檢查 對可疑CVST患者進行常規血液檢查的意義在于篩查潛在高凝狀態、感染或炎性反應。本研究中發現白細胞升高5例，提示感染；抗心磷脂抗體升高2例，提示血液高凝狀態。D-二聚體檢查對CVST的敏感性高，但特異性差，因此當臨床CVST可能性較低時，D-二聚體陰性可作為其(CVST)有效的排除指標。文獻[5]指出，D-二聚體檢查CVST的假陽性率為9%，假陰性率為24%。本研究中，13例患者行D-二聚體檢查，6例首次檢查未見升高，2例隨訪檢查升高，提示需將D-二聚體檢查與臨床表現和其他檢查手段相結合來評估病情，并隨訪檢查D-二聚體，警惕假陰性誤導臨床判斷。CSF初壓高是CVST診斷的一個線索；而CSF細胞數和蛋白輕度升高對CVST無診斷意義，僅用于輔助排除顱內感染。本研究中18例行腰椎穿刺檢查，其中15例的CSF初壓高于正常，對CVST的診斷有提示作用；CSF病原學檢查發現囊蟲抗體陽性1例，對明確CVST發病因素有重要幫助。

3.2.3 影像學表現 CT平掃為CVST患者首選的影像學檢查，僅約30%的CVST患者有異常CT表現，CT檢查CVST的敏感性較MRI差[2]。CT和MRI上，CVST的直接征象均為在靜脈竇區出現血栓信號。CT檢查顯示，第1～2周血栓高密度，這可能與血栓中纖維機化組織及鈣鹽沉積有關，之后逐漸為等密度或低密度。MRI檢查顯示，急性期(1周內)血栓內主要含脫氧血紅蛋白，呈T1等信號，T2低信號；亞急性期(1～2周)血栓內高鐵血紅蛋白增多，呈T1高信號，T2高信號；慢性期( 2 周后)呈T1等信號，T2WI 等信號或高信號。CT和MRI上，CVST的間接征象均為繼發腦實質改變，如腦葉出血(intracerebral hemorrhage，ICH)、腦梗死、SAH、腦水腫等。研究[2]報道，約1/3的CVST患者繼發ICH，0.5%～0.8%的CVST患者繼發SAH。CVST繼發腦實質改變的原因可能為：(1)靜脈阻塞引起靜脈性梗死、局部腦水腫、缺血性神經元損傷甚至出血；(2)靜脈竇阻塞引起靜脈回流障礙，靜脈壓升高，繼發血-腦屏障破壞及有效循環血量減少，引起代謝性腦水腫及繼發損傷。MRI聯合MRV對于急性、亞急性、慢性CVST均是最敏感的檢測方法；當應用MRV仍不能明確診斷時，可以考慮行DSA檢查，同時可以行血管內溶栓治療。本研究中行MRV檢查不能明確診斷的3例患者，行DSA檢查后確診為CVST。研究[4]中，影像學檢查顯示，CVST最常累及的部位是上矢狀竇、橫竇、乙狀竇，約2/3的CVST會累及超過1個靜脈/靜脈竇，本研究結果與之一致。

CVST患者的CT及MRI直接征象的陽性率低，間接征象特異性差，常導致臨床醫師誤診或延遲診斷。本組患者在確診之前，曾考慮以下疾病并給予過相應處理：腦出血、腦梗死、急性腸胃炎、視盤血管炎、腦實質占位性病變、中樞神經系統血管炎、良性顱內壓綜合征、病毒性腦炎、顱內非特異性炎性反應。

3.3 治療 抗凝作為CVST的主要治療方法，早期應用可以有效預防血栓發展，促進血管再通，預防深靜脈血栓形成或肺栓塞。CVST并發的ICH并不是抗凝禁忌癥?？诜鼓幍寞煶倘Q于CVST的產生原因[2]，若CVST由一過性危險因素(如感染)引起，其抗凝療程為3～6個月；若CVST由易栓癥引起，或為CVST復發，或CVST繼發靜脈血栓形成，則需要長期抗凝治療?？鼓委熜鑼H標準化比值(INR)控制在2～3。如應用足量抗凝藥后病情仍然惡化，可考慮血管內干預，包括取栓或溶栓；對于影像學表現有嚴重占位效應或有顱內出血的病情持續惡化的患者以及難治性顱高壓者，可考慮行去骨瓣減壓術，以有效地改善CVST患者的預后。

在有效的治療措施下，CVST患者可痊愈，但仍有一定的病死率。據報道，感染性CVST患者的高病死率與血液系統疾病、全身性惡性腫瘤、腦出血、腦水腫及女性、年齡等因素相關[3]；此外，腦疝形成是導致CVST患者病死的一個重要因素[6]。

綜上所述，CVST的診斷應綜合考慮患者的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查結果，當患者以頭痛或視乳頭水腫(視物模糊/黑朦)為首發癥狀并漸進性加重時，不論是急性、亞急性或慢性起病，不論隨后是否出現其他局灶性神經系統癥狀，均應考慮CVST可能，并積極完善相關檢查。當臨床懷疑CVST時，應進行D-二聚體及CT、MRI檢查。當D-二聚體為陰性時，不能排除CVST診斷，應繼續隨訪；當CT或MRI平掃出現了不明原因的腦葉ICH、跨經典動脈分布界限的腦梗死、局限于大腦凸面的SAH或表現不典型時，應進一步行靜脈造影檢查(CTV或MRV)，以明確診斷。CVST以抗凝治療為主，其療程根據CVST的病因而定，并積極進行對癥治療。近年來，隨著診斷和治療方法的改進，CVST病死率逐年下降，但我們仍需增強對CVST的認識，早期診斷、早期治療，以免延誤病情，爭取改善患者的預后。

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