輕質量型補片在老年腹股溝疝無張力疝修補術中的臨床應用

袁喜紅 周 凱 華 麗 王 俊 洪華章 傅 平 李 堅

(南昌大學醫學院研究生院，江西 南昌 330006)

目前以經典的聚丙烯材料制作的各類補片已經廣泛應用于腹股溝疝無張力疝修補術中，腹股溝疝術后5年復發率已由10%～30%降至0.5%～3.0%左右〔1〕。然而，植入人工合成材料所造成的副作用越來越被大家所重視，例如慢性炎癥反應、慢性疼痛、異物不適感等〔2，3〕。本研究通過對120例老年腹股溝疝患者隨機分成輕質量型補片組和重質量型補片組，觀察比較術后療效和恢復情況。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2011年12月將我科收治的120例老年腹股溝疝患者，術前采用電腦數字隨機分為輕質量型補片組和重質量型補片組，各60例。所有患者均年滿60歲，術前知情并簽字同意，術后6個月同意再次進行檢查；全身情況能夠耐受手術?？紤]到可能對術后觀察指標的干擾，排除急性嵌頓疝、雙側腹股溝疝患者和伴有阿爾茨海默病患者。兩組老年患者性別、年齡及疝種類分型、合并其他疾病的情況無顯著差異(P>0.05)，疝分類分型按中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組2004年頒布的標準〔4〕。見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 除2組各有1例因病情需要采用全身麻醉外，其余118例均采用持續硬膜外麻醉。

1.2.2手術方法 根據腹股溝疝的分型選擇Lichtenstein平片修補術(Ⅰ、Ⅱ型)〔5〕或腹膜前間隙雙層疝裝置修補術(Ⅲ、Ⅳ型)〔6〕；所有手術均由同一手術組醫生完成。

1.2.3補片材料 輕質量型補片組行Lichtenstein平片修補術采用薇普Ⅱ平片或超普補片，行腹膜前間隙雙層疝裝置修補術采用超普疝裝置補片(UHS)；重質量型補片組行Lichtenstein平片修補術采用普理靈補片，行腹膜前間隙雙層疝裝置修補術采用普理靈疝裝置補片(PHS)。上述材料均為美國強生公司生產。

表1 兩組患者的一般情況(n，n=60)

1.2.4圍術期處理 常規備皮，術前12 h禁食、4 h禁水，術前30 min及術后連續2 d用頭孢Ⅰ代類抗生素預防感染，所有病人術后均以砂袋壓迫切口6～12 h。

1.2.5觀察指標 觀察記錄病人術后下床活動時間、住院天數和術后早期并發癥的發生情況(包括陰囊水腫、尿潴留、尿路感染、切口血腫和切口感染等)；隨訪觀察術后復發情況和術后6個月腹股溝區慢性疼痛和異物不適感等遠期并發癥的發生情況,其中術后慢性疼痛采用視覺模擬評級法(VAS)進行判斷〔7〕，而腹股溝區的異物不適感則根據患者主訴進行判斷。

1.3統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者短期效果比較 除輕質量型補片組1例復發疝因術中無法分離進入腹膜前間隙而改用超普平片修補外，其余兩組病例均順利按計劃完成手術。兩組病例術后早期并發癥以陰囊漿液腫、尿潴留和切口血腫常見，輕質量型補片組分別為5.1、2例，重質量型補片組分別為8、1、1例，兩組均無尿路感染和切口感染發生病例，所有發生的早期并發癥經過對癥治療1 w左右后消失；術后早期并發癥發生率兩組無差異(P>0.05)。輕、重質量型補片組病例術后下床活動時間〔(13.1±2.89)vs(12.93±2.41)〕、〔(8.91±3.15)vs(8.31±2.37)d〕住院天數差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者隨訪6個月遠期效果比較 兩組病例隨訪率100%，術后隨訪達6個月～2年，均無復發病例。術后6個月隨訪發現，輕質量型補片組發生慢性疼痛2例(VAS級評分<3)，2例均為使用UHS的復發疝患者；發生異物不適感7例，4例為使用薇普Ⅱ平片的患者，3例為使用UHS的患者；所有發生慢性疼痛和異物感患者均能耐受，未明顯影響日常生活和運動。重質量型補片組發生慢性疼痛9例，VAS級評分<3為5例，VAS級評分≥3為4例，其中7例為使用普理靈補片的患者，2例為使用PHS的患者；發生異物不適感19例，其中15例為使用普理靈補片的患者，4例為使用PHS的患者。重質量型補片組1例慢性疼痛的VAS級評分達到5分，影響日常生活和運動，經適當服用奇曼丁緩釋片和局部理療、針灸等對癥治療約2個月后緩解。輕質量型補片組術后慢性疼痛發生率發生率3.3%，低于重質量型補片組的發生率14.5%(χ2=4.65，P=0.03<0.05)；輕質量型補片組術后異物感發生率發生率11.7%低于重質量型補片組的31.7%(χ2=7.07，P=0.008)。

3 討 論

3.1輕質量型補片的概述 “輕質量型網片”大都由聚糖乳糖和聚丙烯共同組成，聚糖乳糖成分在術后3個月左右能被組織吸收，最終聚丙烯含量27～30 g/m2。相比而言，傳統的聚丙烯補片全部由單絲聚丙烯編織成補片樣結構，是一種不可吸收的高分子材料；因其聚丙烯含量高達100～110 g/m2，所以被稱為重質量型補片。Debord等〔8〕認為，新一代輕質量型網片除了具有聚丙烯補片的組織相容性好、炎性反應低、生物學特性穩定等特征外，還應具有超薄、輕質、柔軟、大網孔徑的特點。因此，輕質量型補片在保持傳統聚丙烯補片強度、抗張力優點的基礎上，理論上能降低炎癥反應，改善腹壁功能，達到減少腹股溝疝術后慢性疼痛和異物不適感；應該更適合用于無張力腹股溝疝修補術。然而，目前對輕質量型補片并沒有準確的官方定義，也沒有達成明確的共識。有學者認為〔9〕，目前所謂的“輕質量型”這個名詞不過是用來對現有的補片進行歸類；“輕質量型”補片不僅僅是指補片的質量較輕，更不能用一個每平方米的質量或一個特定的網孔大小來對其進行定義；在目前已知的數據基礎上，補片分類的標準化是急需解決的問題。

3.2輕質量型補片的安全性 通過Laplace公式計算出的人體腹壁的最大張力強度是16 N/cm，而輕質量型補片的強度已經高達38 N/cm，足夠滿足閉合腹壁缺損、抵抗腹壁機械強度的生理需要。在疝修補術中使用輕量型補片也不會降低修補的力度，亦不會影響疝的復發率〔10〕。同時，輕質量型補片的大網孔設計為補片的縫合固定提供了較好的手術視野，有利于補片縫合固定，減少縫合帶來的醫源性損傷。本結果表明，輕質量型補片保持了傳統重量型聚丙烯補片高抗張力強度的優點，能提供適應生理需要的足夠機械強度，不會影響患者術后早期下床活動和住院時間，亦不會增加術后疝復發；用于老年腹股溝疝無張力疝修補術是安全、有效的。

3.3輕質量型補片的優勢 無張力疝修補術后引發的慢性疼痛和異物感越來越受到重視，而改進補片是一種非常重要的途徑。本試驗結果表明，輕質量型補片能減少腹股溝疝術后慢性疼痛和異物不適感。分析其機制主要是〔11〕：①輕質量型網片大大減少了聚丙烯材料的使用，有效地降低了由于聚丙烯材料術后攣縮導致對機體局部組織和神經的牽扯、損傷；②大網孔設計利于創面液體流動，從而減輕局部異物炎性反應；③質量更輕的特性更是直接減輕了補片所產生的異物感。

另外，本試驗中兩組病例均有平片修補和疝裝置修補兩種術式，但結果表明不同術式對比中輕質量型補片組亦有較低的術后慢性疼痛和異物不適感。同樣，Barrat的研究〔12〕發現，不論選擇什么手術方式，輕質量型補片可以顯著降低疼痛發生率，提示術后疼痛與手術方式無關，與網片含有的聚丙烯含量有關，因此補片類型是術后疼痛及活動受限主要的決定因素。

3.4輕質量型補片的手術技術要點 大網孔設計為輕質量型補片的縫合固定提供了良好的手術視野，降低了縫合固定難度，減少了盲目縫合帶來的損傷；但筆者認為，在縫合固定平片時最好要縫合2～3股編織網線，避免因縫線撕裂網線后導致術后發生網片移位直接引發疝復發可能。另外，輕質量型組術中使用到的超普疝裝置補片是普理靈疝裝置的“改進版”，其下片增加了一個可吸收彈力展開膜，該膜能象彈簧一樣在腹膜前間隙撐開，能夠有效地防止下片邊緣卷曲，利于覆蓋整個恥骨肌孔；操作上更為簡單、容易。

總之，本組研究結果表明，輕質量型網片具有輕柔、高彈性、高腹壁順應性的優點，能有效地減少老年腹股溝疝無張力疝修補術后的慢性疼痛和異物不適感；值得在臨床推廣。但由于本組試驗樣本量較少，隨訪時間不太長，有必要在今后的工作中進行更加深入的大樣本、多中心研究；以利于科學地尋找疝修補術中更為理想的補片。

4 參考文獻

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11袁喜紅，周 凱，洪華章，等.輕質量型補片在70例老年腹股溝疝無張力疝修補術中的臨床應用〔J〕.中國老年學雜志，2010；30(4)：557-8.

12Barrat C.Inguinal hernia repair with betaglucan-coated mesh:results at two-year follow up〔J〕. Hernia,2005;9(2):125-30.