手術與非手術治療無骨折脫位型頸髓損傷的療效

沈迎春 鄒德波

【摘 要】目的：探討手術與非手術治療無骨折脫位型頸髓損傷的臨床效果。 方法：回顧性分析41例無骨折脫位型頸髓損傷病例，其中19例行非手術治療，22例行手術治療，比較兩組患者治療前后ASIA損害分級、JOA評分及神經功能改善情況，評價治療效果。 結果：非手術組和手術組治療后ASIA損害分級、JOA評分均較治療前提高；手術組治療后3月及12月時神經功能改善率分別為（40±21）%和（59±30）%，非手術組同期神經改善率為（26±13）%和（42±27）%，手術組比非手術組神經功能改善明顯，差異具有顯著性意義（P﹤0.05）。 結論：手術與非手術均能較好的治療無骨折脫位型頸髓損傷，但手術治療效果更為確切。

【關鍵詞】無骨折脫位；頸髓損傷；治療；療效

【中圖分類號】R651.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3472-02

The Clinical outcomes of Operative and non-operative Methods in the treatment of the

cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

SHEN Ying-chun， ZOU De-bo*

（ *Department of Spine， Shandong Provincial Qianfoshan Hospital， Shandong University， Jinan 250014， P.R. China）

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical outcomes of operative and non-operative methods in the treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods：The total of 45 patients with cervical spinal cord injury without fracture and dislocation treated were retrospectively analyzed， including 21 patients treated non-operatively， 24 patients treated operatively. The ASIA impairment scale and JOA scores of the two groups were compared， clinical effects were observed. Results：The ASIA impairment scale and JOA scores of the non-operative and operative groups were improved significantly compared to those of non-treatment. The curative probability of nerve function of the operative group in 3 month and 12 month after treatment was （40±21）% and （59±30）% respectively， while those of non-operative group in the same time was （26±13）% and （42±27）% respectively. The operative group got better nerve function than that of the non-operative group， and the difference between the two groups was significant statistically. Conclusions：The methods of both operative and non-operative could get better clinical outcomes in the treatment of patients of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation， however， the operation is preferable.

【key words】Non fracture or dislocation； Cervical spinal cord injury； Treatment； Clinical outcomes

近年來，由于交通事故等事件頻發，頸椎頸髓損傷日益增多。隨著影像學技術的發展，無骨折脫位型頸髓損傷已經能夠被早期診斷和治療，但目前對于治療方法仍存有一定爭論[1-2]。本文分析了我院自2007年5月至2012年5月間治療的一組病例，對手術與非手術治療及其效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集臨床資料完整的無骨折脫位型頸髓損傷病例共41例。其中男性29例，女性12例；年齡20-66歲，平均47歲。受傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷8例，重物砸傷5例，跌倒摔傷4例。按受力機制劃分，過伸性損傷30例，屈曲性損傷11例。傷后至就診時間為3小時-3周，隨機分為兩組，非手術治療19例，手術治療22例。隨訪12-35個月，平均17個月。

1.2 臨床表現

患者在傷前均無神經系統癥狀，傷后出現頸髓損傷的臨床表現。入院時表現為軀干和四肢不同程度的疼痛、麻木及感覺障礙、四肢肌張力增高、行走不穩、腱反射活躍、病理征陽性、大小便功能障礙等癥狀和體征。

1.3 影像學檢查

X線表現：頸椎X線檢查均無骨折及脫位征象。發育性頸椎管狹窄者10例，椎體后緣骨贅13例，頸椎后縱韌帶骨化6例。頸椎動力位片顯示節段性椎間不穩者8例。

磁共振（Magnetic resonance imaging， MRI）表現：頸椎管狹窄25例，頸椎后縱韌帶骨化6例，頸椎黃韌帶肥厚或骨化10例，急性頸椎間盤損傷所致椎間盤突出8例。損傷處頸髓腫脹增粗或受壓變細，髓內信號出現異常。來自于頸髓腹側的壓迫23例，來自于腹背側的壓迫18例。

1.4 治療方式

入院后臨時給予頸領固定、甲強龍和甘露醇以保護頸椎，減輕頸髓炎癥反應及水腫。非手術組給予持續顱骨牽引或頜枕帶牽引2-3周，后行頸領固定3-9周，給予甲鈷胺、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉營養神經，配合理療、針灸，加強功能鍛煉。手術組根據術前X線片、MRI確定手術方案：（1）前路單節段病變椎間盤切除+植骨+內固定術；（2）前路椎體次全切除+上、下節段椎間盤切除+植骨+內固定術；（3）后路椎管擴大成形+植骨術；（4）后路椎管擴大成形+植骨+內固定術。術后繼續行頸領固定6-10周，并給予脫水劑、營養神經、功能鍛煉等治療。

1.5 脊髓損傷程度及恢復情況評定

按照美國脊髓損傷學會脊髓損害分級（ASIA impairment scale，AIS）和日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association，JOA）關于頸髓損害的功能評分系統對兩組患者治療前后的脊髓功能進行分級和評分（表1，2）。兩組病例均未包括AIS A級患者。神經功能改善率=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%。

1.6 統計學分析

2 結果

非手術組X線片復查與受傷時無明顯變化。手術組順利完成手術，影像學復查顯示椎管容積擴大，未出現頸椎失穩、椎管再狹窄及內固定失敗等情況。按照AIS分級，大部分患者脊髓功能顯著改善（表1）。按照JOA脊髓功能評分系統，非手術組和手術組的脊髓功能均較術前顯著改善，JOA評分升高（表2）。手術組治療后3月及12月時神經功能改善率分別為（40±21）%和（59±30）%，非手術組同期神經功能改善率為（26±13）%和（42±27）%，手術組比非手術組神經功能改善明顯，差異具有顯著性意義（P﹤0.05）（表3）。

3 討論

無骨折脫位型頸髓損傷的特點是受傷后X線檢查未見頸椎的骨折與脫位，而患者卻表現出頸髓損傷的癥狀體征。雖然X片未見明顯異常，但頸椎結構常存有病理學改變，如椎間盤退變、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、頸椎管狹窄等情況。這時，頸椎管儲備空間減少，頸髓直接與椎管壁相接觸，缺少腦脊液緩沖應力的保護作用。瞬間外力作用時，前方的椎間盤及后方的黃韌帶皺褶增厚均凸向椎管，椎管內有效空間進一步減少；此時頸髓松弛縮短而增粗，頸髓直接碰撞椎管壁結構，導致損傷。此外，致傷瞬間的高速度[3]及發生的椎體間微小滑移，也可能減少椎管的有效面積，加重對頸髓的打擊。也有學者認為急性外傷性頸椎間盤突出是造成此類患者頸髓損傷的主要原因。

詳細詢問病史和全面體格檢查，以便初步判斷有無頸髓損傷。雖然沒有骨折和脫位，但X線檢查常能發現一些頸椎異常征象，如椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅、椎管矢狀徑變小、節段穩定性降低等，提示頸髓的某些部位可能發生損傷。MRI是診斷無骨折脫位型頸髓損傷的必備手段，其矢狀面、冠狀面和水平面的掃描能夠詳細的顯示頸髓的致傷因素、損傷部位、受傷程度等，為選擇治療方案提供重要信息，并能初步預測治療效果，具有不可替代的作用[4，5]。

目前對于無骨折脫位型頸髓損傷的治療方案仍無統一意見。一些學者認為，外傷并沒有造成頸椎解剖結構的損傷，保守治療可使大部分患者得到不同程度的恢復；神經功能的改善程度，取決于致傷當時的脊髓損傷情況，而與受傷前后脊髓的受壓程度無明顯相關[6]，故主張保守治療。Kawano[7]通過多中心前瞻性研究，將34例AIS B級和C級患者隨機平均分為兩組分別進行保守和手術治療，結果發現兩組治療效果并無明顯差別；在頸髓損傷的急性期，手術治療并不比保守治療具有優勢。然而，國內大部分學者認為傷后應當手術治療[8-10]，其原因如下：（1）無骨折脫位型頸髓損傷存在著如急性頸椎間盤損傷、椎間不穩等病理學改變，這些改變使頸椎穩定性降低，在受到外力作用下會繼續損傷頸髓；（2）受傷后的頸髓出血水腫、直徑增大，需要有較寬的空間進行緩沖；但由于頸椎管狹窄等因素限制了頸髓的膨脹，髓內壓力較高，使頸髓靜脈回流障礙，動脈受壓缺血，繼發頸髓缺血性損傷，可導致癥狀加重；（3）椎管內的其他異常，如椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等，持續壓迫頸髓，并可能進一步造成損害。手術中去除頸髓的壓迫，擴大椎管面積，可使髓內壓力降低，血管重新開放，血液循環恢復，有利于脊髓功能的早期恢復。另外，重建頸椎序列及穩定性，從而減少再次損傷的可能。有學者將無骨折脫位型頸脊髓損傷分為三種類型，根據其不同的特點分別采用前路、后路或前后路聯合等不同的手術方式[10]。Lenehan[11]分組比較了傷后24小時前、后手術減壓椎管的治療效果，結果發現急癥手術組頸髓功能恢復顯著，主張傷后盡早手術；他同時建議，對于神經缺損癥狀嚴重（AIS C）或是發育性頸椎管狹窄造成的脊髓持續性受壓的患者，應當早期進行外科手術減壓，而對于那些神經癥狀較輕（AIS D）的患者，可以觀察治療，并視神經功能恢復的情況來決定是否需要手術介入。Huang[12]等治療了75例無骨折脫位型頸髓損傷病人，認為手術治療和保守治療在患者肢體肌力恢復和住院時間上具有顯著差異，建議對傷后急性肢體肌力下降的患者進行手術治療。筆者分組比較了無骨折脫位型頸髓損傷患者的治療效果，非手術和手術治療均使患者神經功能部分或全部恢復，但手術治療組比非手術治療組恢復快，恢復程度好，提示此類患者應當進行手術治療。

綜上所述，無骨折脫位型頸髓損傷患者大多存在頸椎管狹窄等病理學基礎，保守治療恢復較慢，可根據傷情選擇手術治療。通過及時、正確的治療，無骨折脫位型頸髓損傷可取得令人滿意的治療效果。

參考文獻

[1] 黨耕町.頸椎損傷處理概念上的某些進展.中華創傷雜志，2001，17：456-457

[2] Chen L， Yang H， Yang T， et al. Effectiveness of surgical treatment for traumatic central cord syndrome. J Neurosurg Spine，2009，10：3-8

[3] Kato Y， Kanchiku T， Imajo Y， et al. Flexion model simulating spinal cord injury without radiographic abnormality in patients with ossification of the longitudinal ligament： the influence of flexion speed on the cervical spine. J Spinal Cord Med，2009，32（5）：555-559

[4] Bozzo A，Marcoux J， Radhakrishna M，et al. The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Management of Acute Spinal Cord Injury.Neu，2009，27：1-11

[5] Miranda P， Gomez P， Alday R. Acute traumatic central cord syndrome： analysis of clinical and radiological correlations. J Neurosurg Sci，2008，52（4）：107-112

[6] Okada S， Maeda T， Ohkawa Y， et al. Dose ossification of the longitudinal ligament affect the neurological outcome after traumatic cervical cord injury. Spine，2009，34（11）：1148-1152

[7] Kawano O，Ueta1 T， Shiba K，et al. Outcome of decompression surgery for cervical spinal cord injury without bone and disc injury in patients with spinal cord compression： a multicenter prospective study. Spinal Cord，2010，48：548–553

[8] 黎文，林志雄，陳藝，等.無骨折脫位型頸髓損傷的手術治療.中華創傷雜志，2005，21（7）：499-501

[9] 何偉東，柯楚群，梁寒潔，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的臨床分析.中華神經醫學雜志，2005，4（8）：825-826

[10] 藏磊，劉忠軍，黨耕町，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的類型與治療研究.中華創傷骨科雜志，2004，6（7）：781-784

[11] Lenehan B， Charles G， Fisher， et al. The Urgency of Surgical Decompression in Acute Central Cord Injuries with Spondylosis and without Instability. Spine， 2010，35（21）：180-186

[12] Huang YH， Yang TM， Lin WC， et al. The prognosis of acute blunt cervical spinal cord injury. J Trauma， 2009，66（5）：1441-1445