主動脈夾層動脈瘤介入治療個案報道

齊慧 李文潔 林琳

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3490-01

梁春江，男，42歲，（病案號：103226）主因“持續胸腹痛伴胸悶4天?！庇?010年3月16日由靑醫附院急診科轉入我院，行介入治療。

既往無高血壓病史，10年前因升主動脈瘤，于靑醫附院行升主動脈置換術+主動脈瓣成形術治療，10年來病情較平穩，無特殊不適癥狀。4天前無誘因出現持續胸部隱痛逐漸向下波及腹部、伴胸悶感，遂就診于靑醫附院急診科，CTA示：升主動脈置換術后，主動脈弓、降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤，腹主動脈夾層內血栓形成？經由外科會診，予降壓、支持、鎮痛、對癥治療4天，癥狀無明顯減輕，后轉入我院。

入院時，患者仍有持續胸痛腹痛癥狀伴胸悶、納差、睡眠欠佳、一般狀況較差，予降壓，擴管，支持對癥治療，鎮痛，糾正低血鉀，維持內環境穩定治療10天。心臟B超：EF60%，左室不大?；灆z查CRP高，大三陽，余無明顯異常?；颊呷杂懈雇窗Y狀，于2010年3月26日擇期全麻下行“主動脈腔內成型術+覆膜支架置入術”術前診斷：升主動脈置換術后，主動脈夾層動脈瘤（Stanford B型、DeBakeyⅢ型）。術中取左側橈動脈及左鎖骨下動脈入路，經左鎖骨下動脈將造影導管送達降主動脈近端，減影造影見：內膜破口位于左鎖骨下動脈開口下約2cm處，留導絲定位。

定位導管由左鎖骨下動脈進入進入主動脈腔內

夾層破口位于左鎖骨下動脈開口下方

遂游離右側股動脈，阻斷、切開，送入指引導絲，將Microport支架送達破口上方，造影見支架置于真腔內無誤后，逐步釋放支架，

支架位置

造影示：前段裸支架未阻斷左鎖骨下動脈血流，后段覆膜支架覆蓋假腔破口，假腔內血流速度逐漸減慢。

支架后造影

撤出導管，安返ICU。1天后轉回普通病房，生命體征平穩，癥狀消失，臥床1周，予控制血壓，抗炎，對癥支持治療，術后10天未出現脊髓前動脈綜合癥，順利康復出院。出院醫囑：休息，避免重體力勞動，規律用藥，控制血壓，他汀類降脂藥，減少血管內皮炎癥反應。

術后6周復查，患者可從事日常生活勞動，未再發胸腹痛癥狀。一般狀態良好，四肢活動無變化。胸部增強CT示：支架位置良好，無脫位，假腔內血栓形成。囑繼續規律藥物治療，控制血壓，降脂治療。避免重體力勞動。

附：

主動脈夾層動脈瘤（AD）分型：

DeBakey按夾層動脈瘤發生的部位和范圍分為三種類型，在臨床上得到廣泛應用。

I型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。

Ⅱ型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。

Ⅲ型：內膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁。

Stanford分型則根據升主動脈是否受累分為A、B二種類型。

A型：內膜破裂處可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈。夾層動脈瘤的范圍累及升主動脈，甚或主動脈弓、降主動脈和腹主動脈。StanfordA型相當于DeBakey分型的I型和Ⅱ型。A型約占病例數的66%。

B型：內膜破裂處常位于近段降主動脈，夾層動脈瘤的范圍僅限于降主動脈或延伸入腹主動脈，但不累及升主動脈。相當于DeBakeyⅢ型。B型約占33%。

脊髓前動脈綜合癥：

脊髓的血供復雜，主要由脊髓前動脈、脊髓后動脈及節段性動脈組成。脊髓前動脈貫穿脊髓全長，是脊髓灌注的主要來源，在下行途中接受節段性動脈（如肋間動脈、腰動脈、骶外側動脈等）的供血。節段性動脈的后支發出脊髓支進入椎管稱為根動脈，其又分為前根及后根動脈。前根動脈的個數、粗細及分布變異多，一般5～6條前根動脈與脊髓前動脈吻合，使其得以連續。最大的前根動脈為Adamkiewicz動脈（亦稱根大動脈），是下半部脊髓的主要供血動脈，該動脈起源位置不固定，多見于T6～L3，以T9最多，較多出現于左側。約70%的Adamkiewicz動脈是胸腰段脊髓唯一的前根動脈，在其匯入前，脊髓前動脈往往是狹窄的，Adamkiewicz動脈匯入后脊髓前動脈增粗，對胸腰段脊髓血供的影響至關重要。

脊髓缺血最常見的病因為動脈粥樣硬化，而AD覆膜支架腔內置入術導致者少見。AD介入治療后出現脊髓缺血的機制可能為：（1）胸腰段脊髓前動脈側支循環最少，Adamkieviez動脈是供應下半部脊髓惟一的前根動脈，覆膜支架阻斷Adamkieviez動脈，造成胸腰段脊髓缺血，該動脈75%源自T6-T12。本例患者感覺障礙平面在T8水平，符合Adamkiewicz動脈閉塞造成損害；（2）患者長期高血壓且未控制，術中將收縮壓控制在70mmHg，導致脊髓低灌注，加重脊髓缺血損害；（3）阻斷Adamkiewicz動脈，沒有足夠的時間形成側支循環。此外，患者為老年人，有高血壓、腦梗死病史，長期吸煙，全身嚴重動脈粥樣硬化，血液黏稠度增加，更易導致脊髓缺血。研究顯示AD介入治療后截癱發生率僅為0%～1.6%，類似病例報道較少?？刂浦Ъ荛L度，縮短手術時間，盡量避免阻斷Adamkieviez動脈等措施，有助于預防脊髓缺血發生。