結節性甲狀腺腫術后復發再手術98例報告

海杰 羅忠山

【摘 要】目的：探討結節性甲狀腺腫術后復發的防治策略。方法：對98例二次手術的結節性甲狀腺腫進行回顧分析。結果：結節性甲狀腺腫手術后復發者多為首次手術單純結節切除和腺葉部分切除者。再次手術并發癥發生率為92%，其中暫時性喉返神經麻痹7例，甲狀旁腺功能低下2例（暫時性1例，永久性1例）。結論：正確選擇術式可降低結節性甲狀腺腫的術后復發率，盡管再次手術困難大，并發癥多，但只要掌握必要的手術技巧，術中精細操作，可減少和避免并發癥的發生。

【關鍵詞】結節性甲狀腺腫；復發；再手術

【文章編號】1004-7484（2014）06-3513-01

甲狀腺腫使全球約4%～10%的人受到影響，結節性甲狀腺腫術后復發是手術治療的一個常見問題，其復發率國內報道為18%～30%[1]。國外報道為10%～30%。我院2008—2012年共收治結節性甲狀腺腫術后復發再手術者98例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：本組共98例，男12例，女86例；年齡18～75歲，平均43.5歲。手術后復發時間0.5～30年，平均7.7年。初發結節單發者72例，其中行單純結節切除者67例，行腺葉大部切除及次全切除者12例。初發結節多發者26例，其中13例行單純結節切除，行腺葉大部切除及次全切除者7例，行一側腺葉切除加對側部分切除者6例。復發病例均以頸前觸及復發性腫物為主要臨床表現，B超示直徑1～6cm，平均2.3cm。

1.2方法：38例原手術病灶同側的復發結節，行腺葉全切及峽部切除；16例同側并累及對側的復發結節行一側腺葉及峽部切除加對側大部切除或腫物切除；44例僅對側的復發結節行再發側單側腺葉全切除加峽部切除或次全切除。

2 結果

全組無手術死亡。再次手術并發癥發生率9.2%，其中暫時性喉返神經麻痹7例，甲狀旁腺功能低下2例（暫時性1例，永久性1例）。再次手術與首次手術為同側（包括雙側）者54例，并發癥發生率為11.1%；再次手術在對側者44例，并發癥復發率為6.8%（P>0.05）。

3 討論

由于缺乏前瞻性資料以及大宗臨床隨訪資料，手術方法的確定缺乏循證醫學的依據，目前尚有爭議。手術治療的原則是以完全切除甲狀腺病變為準，并盡可能減少復發機會。復發相關因素包括初次手術時甲狀腺結節的程度、初次手術時對側甲狀腺結節的判斷和隨訪時間。復發的診斷標準，應該為臨床甲狀腺腫大、可觸及結節，而不是依據高分辨率的超聲儀檢查 [2]。

本組資料顯示，復發患者中絕大多數首次術式為單純結節切除，只有少數復發病例首次是行腺葉大部切除或腺葉次全及全切除。因此單純結節切除的術式肯定是不可取的，尤其是對多發結節，更不能采用此種術式。本組資料中單純結節切除的病例復發時間最短，平均7.1年。隨著手術范圍的增大，結節復發的時間亦增加。雙側手術比單側手術復發時間明顯延長。說明結節性甲狀腺腫可能全甲狀腺疾病，其病理特點多為雙側多發性病變[3]，并且術后復發與手術范圍有關。從手術方面考慮，隨著時間延長，術后局部組織粘連也會逐漸減輕，手術造成喉返神經及甲狀旁腺的損傷機會也會減少。從臨床實踐看，對于一側的單發或多發結節，一側腺葉及峽部切除是為合適的術式，這樣即使以后復發，也是對側結節，可大大減少由于手術造成的解剖結構紊亂，導致再次手術時的并發癥發生，在術中應仔細探查對側。對雙葉多發結節 ，可行一側腺葉全切及對側大部切除或次全切除，盡可能切除病變組織。我們并不主張切除范圍過大，根據情況行次全切或近全切即可。因切除范圍過大，甲狀腺后被膜保留差，可導致喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷幾率增加，術后永久性甲狀腺功低下，需長期口服甲狀腺素片。術后終生的甲狀腺激素替代治療，不但給病人造成經濟負擔和生活不便，可能會對病人造成絕經后婦女骨質疏松、心房肥大、房顫等不良后果[4]。

對于再次手術病例，切口應盡量采用原切口，并向兩側適當延長，以便正確辨認頸闊肌深面的疏松間隙。再次手術最常見的并發癥主要包括喉返神經損傷和甲狀旁腺功能低下。甲狀腺結節再次手術強調采用薄膜解剖技術，這是保護甲狀旁腺和預防喉返神經損傷的關鍵。對復發患者，要緊貼甲狀腺被膜，逐一結扎被膜上的血管三級分支，注意保留甲狀旁腺血運[5]。復發患者甲狀旁腺的血供主要依賴側支循環，分離粘連時，易發生側支循環破壞，導致甲狀旁腺供血不足，應盡量完整地保留甲狀腺后被膜和后方的組織。切除腺體后常規檢查標本，若發現可疑甲狀旁腺的類脂肪組織，應移植于胸鎖乳突肌內。

綜上所述，結節性甲狀腺腫的外科治療目前尚存爭議，正確選擇術式可降低術后復發率。盡管再次手術困難大，并發癥多，但只要掌握必要的手術技巧，術中精細操作，可減少和避免并發癥的發生。

參考文獻

[1] 徐勇， 魏祥， 陳勇， 等. 結節性甲狀腺腫術后復發的臨床分析[J]. 中國當代醫藥， 2010， 17（26）： 24-25.

[2] 梁平. 手術治療結節性甲狀腺腫的臨床分析[J]. 中國當代醫藥， 2010， 17（6）： 158-158.

[3] 謝鳳翎. 手術治療結節性甲狀腺腫的臨床分析[J]. 中國現代藥物應用， 2011， 5（4）： 24-25.

[4] 靳懷安. 甲狀腺結節的診斷與治療[J]. 社區醫學雜志， 2012， 10（023）： 12-14.

[5] 顧軍， 于澤平. 甲狀腺疾病的再次手術治療[J]. 醫學研究生學報， 2010， 23（012）： 1265-1268.