老年高血壓特點及治療現狀

雷娜 高會軍

【摘 要】高血壓是常見的多發于老年人的慢性疾病，致殘率和致死率高，嚴重影響老年人的生活質量。本文就老年高血壓病的特點、臨床一線治療藥物及高血壓治療新技術三個方面進行綜述，旨在為老年高血壓的防治提供指導。

【關鍵詞】高血壓；老年人；臨床特點；治療

【中圖分類號】R635 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3523-02

老年高血壓是常見的老年慢性疾病，具有腦出血、腦血栓、腦栓塞、心力衰竭、腎臟損壞等多種嚴重并發癥，是老年人致死或致殘的主要危險因素。流行病學調查顯示：我國65歲以上老年人中35%有高血壓，其中67.4%的患者血壓沒有得到較好的控制，因此實現老年高血壓患者平穩、安全降壓，對減少并發癥及死亡具有重要意義。對本文就老年高血壓臨床特點及藥物治療現狀綜述如下。

1 老年高血壓臨床特點：老年患者因病程長、伴發病多、藥物治療種類多而具有以下特點[1-3]：

1.1 單純收縮期高血壓多：

表現為收縮壓升高、脈壓增大，并且隨著年齡增張，單純收縮期高血壓（Isolated Systolic Hypertension， ISH）發病率也在升高。研究顯示：隨著脈壓增大，老年患者心血管事件發生率及死亡率也在升高。

1.2 老年高血壓患者體位性低血壓及臥位高血壓發生率高：

多由于脫水、失血等誘因、或長期不規律服用降壓藥、抗抑郁藥等相關，治療上更注重糾正誘因、非藥物治療。

1.3 血壓波動大：

血壓“晨峰”現象多，同時易發生餐后低血壓（Postprandial Hypotension， PPH）。

1.4 老年高血壓多病共存情況多：

高血壓病程越長，靶器官受損的機會就越多，與多種疾病共存的機會就越高，如腦血管?。X出血、缺血性腦卒中）、心臟疾?。ㄐ募」Ｋ?、心力衰竭）、腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能受損）等。并且血壓控制不理想，發生率越高。

1.5 難治性高血壓發生率高，且難治性高血壓能加速靶器官損傷。

2 老年高血壓治療

老年高血壓降壓理念已由單純降壓轉為降壓達標。高血壓治療的主要目的是：最大程度地降低心血管病發病和死亡危險。我國指南建議降壓目標值確定為<150/90mmHg，若患者能夠耐受，可將血壓進一步降低至<140/90mmHg[4]。降壓方案包括非藥物治療和藥物治療兩方面，常須兩者結合。無論何種方案，都要注意安全、平穩降壓，簡單、依從性好等適應老年患者的長期治療。非藥物治療方法有低鹽飲食、降低體征、適量運動等，對于老年長期高血壓患者，配合合理的降壓藥物更利于達到降壓達標、降低心血管風險的發生。目前常用的降壓藥物有以下幾類。

2.1 利尿藥

利尿劑是臨床上應用最早的降壓手段之一。2011年美國老年高血壓治療專家共識推薦利尿劑是老年降壓治療的一線藥物，而且也是聯合用藥的首選藥物。其作用原理主要是通過減少鈉和體液潴留，降低血容量而使血壓下降。適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療，可單獨用，并更適宜與其它類降壓藥合用。但是利尿藥物對于血糖、血脂、及尿酸有影響，對于合并有糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥患者應用受限，長期應用還需檢測電解質，預防電解質紊亂。有研究發現吲達帕胺和托拉塞米除有與普通利尿藥相似的降壓作用外，還有一定的抗鈣作用，是一種新型強長效降壓藥并且對血糖、血脂代謝影響小，尤其適用于左心室肥厚的輕中度高血壓患者，避免了高血糖、高脂血癥限制利尿藥物的應用[5-6]。在老年高血壓患者中，特別是有心腦血管急癥高風險因素的患者中，尤其要注意初始劑量需小，以免過度利尿引起機體脫水，血液高凝，易導致腦心梗等。

2.2 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers， CCB）類藥物作用機制是通過抑制平滑肌L型鈣通道從而降低細胞內鈣離子濃度，使平滑肌松弛，血管擴張從而發揮降壓作用。從結構上分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。CCB由于其降壓治療耐受性好，尤其適用于血管彈性差、左心室舒張功能降低、合并其他心血管異常的老年患者，但是對于心臟傳導阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。目前指南推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物，與其它基本降壓藥物均可聯合使用[7]。該類藥物在老年高血壓患者應用中需注意避免短效、大劑量應用，預防體位性低血壓的發生。

2.3 β受體阻斷藥

其降壓機制是抑制交感神經，降低心肌收縮力，減少心輸出量，增加左室射血分數，改善心率變異性，增加心力衰竭患者的運動耐量。β受體阻斷藥在高血壓治療中應用存在爭議，日本抗高血壓指南不把該類藥物作為常用藥物，但在歐美及我國，該類藥物仍為基礎用藥，尤其適用于伴有冠心病的高血壓患者。該類藥物在老年高血壓治療應用中需注意，因為老年患者常存在心動過緩、竇房結功能異常、慢阻肺等疾病，臨床應用時需嚴格掌握適應癥，同時應當注意，盡量選擇卡維地洛、美托洛爾等高選擇性長效類β受體阻斷藥[8]。

2.4 血管緊張素轉化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥類藥物

血管緊張素轉化酶抑制藥（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）主要降壓機制表現在兩點：其一就是抑制循環和局部組織中的轉換酶，使ACEI 不能轉變為血管緊張素（Angiotensin type Ⅱ receptor， ATⅡ），從而使血管舒張，降低血壓； 另外就是減少緩激肽的降解，使體內緩激肽水平升高，擴張血管，降低血壓。ACEI不僅具有良好的降壓作用，對高血壓患者的并發癥及一些伴發疾病也有改善作用，尤其適用于伴有心力衰竭、左室肥大、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者[9-10]。禁用于高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者。最常見的不良反應是干咳，也是治療中停藥或者換藥的主要原因。

AT1受體拮抗劑（Angiotensin type Ⅱ receptor blockers， ARB）類藥物的降壓及腎臟保護作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經性水腫罕見，尤其適用于不能耐受ACEI出現咳嗽等副作用的患者。

2.5 α 受體阻滯劑

α1 受體阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的α1 受體，使血管擴張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降低收縮壓和舒張壓本類藥物降壓作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用為其優點，但可能出現體位性低血壓耐藥性，使應用受到限制。

3 抗高血壓治療的新技術

3.1 腎臟交感神經射頻消融術

隨著醫學介入技術的不斷發展，在抗高血壓特別是難治性高血壓方面，研究發現經皮導管腎臟交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓具有較好的應用前景，同時腎臟交感神經射頻消融術可改善糖代謝和耐藥性高血壓的控制情況[11-13]。腎交感神經射頻消融術是治療頑固性高血壓的技術，在我國幾家醫院已應用于臨床試驗，但由于遠期結果尚不明確，目前在國內只有幾家醫院在專家嚴格把握適應癥的條件下開展，不過相信隨著研究的不斷深入，腎交感神經射頻消融術將會為難治性高血壓提供新的治療策略。

3.2 基因治療

遺傳因素作為高血壓發病的原因之一，基因治療也成為抗高血壓治療的熱點?；虔煼òɑ蛟鰪姾突蛞种苾煞矫??；蛟鰪娋褪峭ㄟ^靜脈注射或靶組織局部注射將目的基因轉染到體內，使之表達相應蛋白以達到治療高血壓的目的，此類基因有一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase， NOS）基因、ANP基因、腎上腺髓質素基因、腎素結合蛋白基因等；基因抑制主要采用反義技術和de2coy 技術，對引起血管收縮和高血壓的過分表達的基因采取反義抑制或封閉，抑制復制、轉錄及翻譯，從而抑制引起高血壓的活性蛋白的產生，相關研究主要集中在血管緊張肽原和AT1受體的基因抑制[14-16]。目前動物實驗研究發現基因治療不僅能夠持續穩定降壓，還有可能從遺傳基因層面控制高血壓的發病及家族遺傳。動物實驗研究結果令人鼓舞，但是轉化到臨床應用還有不少問題尚需解決，如靶基因的選擇與界定、安全有效的載體選擇等，還需進一步研究。

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