微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石合并腎結石

嚴景元 余俊杰 岳良

【摘 要】目的：探討微創經皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石合并腎結石有效性與可行性。方法：對162例輸尿管上段結石合并腎結石并接受鈥激光微創經皮腎穿刺碎石術治療患者臨床資料進行回顧性分析，統計手術時間時間、手術并發癥例、結石取凈例及住院時間。結果：所有患者均單通道取石，其中一期取石130例，二期取石32例，結石清除率90.1%，平均取石時間為55（45—70）分鐘，均未出現嚴重并發癥，平均住院時間9（7—13）d。結論：微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石合并腎結石，結石取凈率高、安全可靠，可配合處理輸尿管軟組織病變，值得臨床推廣。

【關鍵詞】經皮腎穿刺；鈥激光碎石術；輸尿管結石；腎結石

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）06-3465-02

Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi.

yanjing-yuan、YU jun-jie、Wang-Bo、Yue-Liang、Li-Cheng、wangyong-sheng、Liu-liquan

（Meishan City， Sichuan Province People's Hospital Department of Urology， Sichuan Meishan 620010）

【Abstract】Objective： To investigate the effect of minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser on the patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi.Materials ： Totally 162 patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi admitted to Meishan peoples Hospital were treated by minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser， and the duration of stone surgery， the stone clearance rate， the days of hospitalization and the complications were assessed， used as the main indices in evaluation of the therapeutic effect. Results： All the patients were treated by single channel with no severe complication， 130 cases were treated in one session，32 cases had the second stage operation，the stone clearance rate was 90.1%， the average duration of stone surgery was 55（45～70） minutes， and the average hospital stay was 9（7～13）days.Conclusions： Minimally invasively percutaneous nephrolithot omy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi has advantage of less invasive and complication， high stone clearance rate and earlier return to work， and the soft tissue lesions of the ureter can be treated at the same time. It is safe and effective， which should be the first treatment.

【Key word】Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser； upper ureteric calculi； renal calculi.

上尿路結石是常見的一類泌尿系統結石，微創經皮腎穿刺取石術（MPCNL）是治療該病的重要手段之一。2008年10月～2013年6月我院采用鈥激光MPCNL治療輸尿管上段結石合并腎結石162例，療效滿意?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2008年10月～2013年6月我科收治輸尿管上段結石合并腎結石患者162例，其中男95例、女67例；年齡24～68歲，平均（41±1.8）歲；其中輸尿管單發結石92例（56.79%），合并同側腎臟多發結石70例（43.21%），15例有相關開放手術史（24.19%），38例有體外震波碎石術（ESWL）（23.46%），結石大?。?.0～1.4）×（1.1～2.5）cm，并發腎積水150例（92.59%），其中中度113例（69.75%），重度47例（29.01%）。納入標準：①術前行B超、靜脈腎盂造影（LVU）+尿路平片（KUB）或CT檢查檢查確診，詳細掌握適應證與禁忌證，符合手術指征；②輸尿管結石位于輸尿管上段（第四腰椎上緣水平以上）。

1.2手術方法

進行皮試，術前0.5h應用抗生素，靜脈滴注，滴注完成后行持續硬脊膜外腔阻滯麻醉，協助患者取截石位，患側行尿路逆行造影，置入F5 、F16尿管；協助患者換俯臥位，略抬高腹部呈“拱橋”狀，漏出肋部間隙，C形臂X光機下穿刺，探查12肋下向腎中盞或腎下盞穿刺，進入腎盂，評估穿刺效果，若成功置入斑馬導絲，以穿刺點為中心入路，逐步擴展導絲至16-18F，建立經皮腎通道，留置16-18F Peel-away鞘；輸尿管鏡電視攝像直視下沿鞘插入微創經皮腎鏡，調整合適能量單位以美國科醫人公司鈥激光碎石機發射激光碎石，以脈沖式高壓水流沖洗碎石，部分采用碎石鉗夾出，對激光碎石不易結石，可先行井字型分割，對輸尿管息肉、腎盂輸尿管連接部狹窄等合并病變同時處理；常規留置F5雙J管及F14-16腎造瘺管并夾閉24h；術后常規應用抗生素，3d后復查KUB，評估手術療效，以確定是否行Ⅱ期手術，術后2～10d拔除腎造瘺管，

2 結果

手術獲成功，無中轉開腹例；本組患者均行Ⅰ 期穿刺取石， 其中合并腎積膿12例（7.41%），同期穿刺造瘺，Ⅱ期碎石術，合并同側腎臟多發結石21例（12.96%）首次取石未取凈，術后復查行二期手術，16例術后輔助ESWL（9.88%），總結石清除率90.1%。手術時間45～70分鐘，平均（55±10）分鐘，術中估計出血量20～50ml，術中無大出血，術后未見繼發大出血；腎造瘺管留置時間為2～10d，平均（6±1）d；住院時間7～13d，平均（9±1）d；術后3～4周拔除雙J管。13例術后出現高熱疑似并發感染（后確診）（8.02%），經切口引流、抗感染治療1周后痊愈；4例患者拔除腎造瘺管后出現明顯漏尿，行KUB見雙J管向下滑脫，重置雙J管引流3d后出院。

3 討論

輸尿管上路取石最常規的治療方法便為體外碎石，但療效較差、復發率高，而開放手術創傷大、術后恢復慢、適應證狹窄、禁忌癥廣，經皮腎鏡、輸尿管鏡取石術是一種開展較早的微創手術，經40余年的發展其技術已經基本成熟，已適用于多數復雜性上尿路結石〔1〕。經皮內鏡、輸尿管鏡取石術對2cm以上結石取凈率較高，清除率高達90%〔2—3〕。本組162例患者均行Ⅰ 期MPCNL，Ⅰ 期取石結石未取凈21例（12.96%），行Ⅱ期手術或ESWL，合并腎積膿12例（7.41%）行Ⅰ 期穿刺造瘺術，Ⅱ期碎石。

對輸尿管上段說生結石來說，若直徑>1cm，在輸尿管中停留時間較長，一般不能自行排出進而淤積。結石淤積可致相關病變，多數輸尿管上段結石患者伴有腎積水，本次研究有中162例患者合并腎積水150例（92.59%），腎積水反而過來可致輸尿管病變，后者受積水擴張作用發生扭曲，與輸尿管結石共同作用，造成結石下方炎性肉芽增生，部分肉芽可進展為重度息肉，一系列因素造成尿道狹窄，影響管鏡進入以及操作，部分手術甚至將結石推入腎臟，狹窄是致手術失敗的主要原因，即使取石操作成功，但取石行程長，反復經尿道輸尿管鏡取石易損傷尿道、輸尿管，影響預后；15例有相關開放手術史（24.19%），組織粘連幾率較高，再次行開放手術難度較高；微創手術成為治療部分輸尿管上段結石重要手段，腹腔鏡手術、經皮腎鏡是主要手術類型，目前腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石具結石清除率與MPCNL相差并不大〔5〕，但腹腔鏡手術適應性較狹窄，且不能同時處理合并腎結石，而對于輸尿管上段結石來說，合并腎結石幾率達到23%～67%，此外腹腔鏡手術因獨特的造氣腹技術，需于腰部造孔，需切開輸尿管，創傷相較于經皮腎鏡更大；ESWL碎石術取石取凈率約為37%～78%，也不能同時處理合并腎結石與輸尿管息肉等軟組織病變，對≥2cm結石，取石效果差；傳統PCNL以常規碎石機碎石，對經皮腎通道大小需求較高、且碎石具有一定風險、對腰3及以下輸尿管及腎盞等處取石不易。MPCNL術式克服了以上術式的諸多不足，具有創傷小、操作簡便易行、術中及術后并發癥少等優點，最重要的是取石取凈率較高，達到90%以上，且多在Ⅰ 期便取凈。

恰當的手術適應癥，準確的穿刺定位，采用有效的碎石技巧，縮短手術時間是提高手術成功、減少并發癥的關鍵。筆者認為：①輸尿管結石>1.0cm，位于4腰椎上緣水平以上，是絕佳手術適應證；②X臂等影像學定位非常必要；③碎石具有一定的技巧，可采用“分割”、“蠶食”、“鉆孔”等技巧碎石。

微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石合并腎結石，結石取凈率高、安全可靠，可配合處理輸尿管軟組織病變，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 劉星明，任勝強，鄔旭明，等.微創經皮腎鏡取石術治療復雜性輸尿管上段結石[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（2）：88—89

[2] 李遜，曾國華.微創經皮腎穿刺造瘺術治療上尿路疾病[J].中華泌尿外科雜志，2004，25：169—171

[3] 曾國華，李遜.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石[J].中華泌尿外科雜志，2003，24：671—672

[4] Hemal A K， Goel A Goel R， Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy [J].Jurol， 2003， 160：480—482