中醫驗方通絡益腎湯聯合氯沙坦治療糖尿病腎病42例療效評價

劉彥龍

(河北省石家莊市平山縣婦幼保健院，河北 石家莊 040500)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是指因糖尿病微血管病變導致腎小球硬化的一種腎臟疾病，又稱糖尿病腎小球硬化癥，這是引起終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)和糖尿病患者死亡的主要原因之一。2型糖尿病(T2DM)患者15年后DN的患病率為20% ～30%[1]，若患者合并高血壓，將進一步加重腎臟損害，延緩腎功能損害是DN的主要防治目標。中醫中藥在治療腎病方面具有獨特功效，筆者近年來通過采用氯沙坦聯合驗方通絡益腎湯治療DN，效果較理想，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取院2011年10月至2013年6月收治的DN患者90例。其中男 53例，女 37例;年齡 42～59歲，平均(53．3±5．5)歲。納入標準為年齡18～60歲，2型糖尿病明確診斷，DN Mogensen分期為Ⅲ～Ⅳ期;未用或停用血管緊張素轉換酶抑制劑或拮抗劑類藥物2周以上。均排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肝功能不全(ALT高于正常值上限1．5倍者)、腫瘤患者、妊娠或哺乳期婦女、因其他腎臟疾病所致尿蛋白異常者及出院后失訪者。中醫辨證參照中華中醫藥學會糖尿病專業委員會第三次大會通過的《消渴病辨證診斷參考標準》。隨機分為觀察組42例與對照組48例。兩組患者年齡、性別、血糖值、中醫辨證分型等一般情況比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。詳見表1。

1．2 治療方法

患者治療方案均獲得本人知情同意，均行常規飲食控制與運動療法，積極控制血糖、血壓，使空腹血糖(FPG)控制在7．0 mmol/L 以下，餐后 2 h 血糖(2hPG)控制在 11．0 mmol/L 以下。在此基礎上，對照組口服氯沙坦片(杭州默沙東制藥有限公司，規格為100 mg/片，國藥準字 H20030654)，每次1片，每日1次，4周為1個療程，連用2個療程。觀察組在對照組基礎上加服通絡益腎湯(組方為黃芪、生地、芡實各30 g，山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、葛根、沙苑子、川牛膝各15 g，桃仁、酒大黃各10 g，水蛭、炮附子各6 g，并隨癥加味，血瘀者加赤芍30 g，脾虛者加生白術60 g，肺有郁熱者加生石膏15 g)，分早晚兩次餐前水煎取汁口服，每次200 mL，每日1劑，療程同對照組。

表1 兩組患者基本情況比較

1．3 觀察指標及療效評價標準

腎功能指標:采用邁瑞BS300全自動生化分析儀測量入組前及治療1個療程后血尿素氮含量(BUN)、血清肌酐 (Scr);采用BN-Ⅱ型全自動特種蛋白分析儀檢測患者微量尿蛋白排泄率(UAER)。

臨床證候積分[2]:參照《中西醫結合糖尿病治療標準(草案)》中各證型中醫癥狀、舌象、脈象等證候，按照無、輕、中、重分別賦值0，2，4，6分，以癥候總積分評判患者治療前后癥候變化情況。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表2和表3。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較()

表2 兩組患者治療前后腎功能比較()

注:與治療前比較，＊P ＜0．01;與對照組比較，△P ＜0．05。下表同。

指標 觀察組(n=42) 對照組(n=48)Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)UAER(μg/min)治療前275．7 ± 78．4 14．7 ± 4．8 109．2 ± 13．3治療后172．2 ±59．7＊△8．9 ±3．4＊△87．2 ±9．8＊△治療前262．3 ± 82．4 14．1 ± 4．2 106．1 ± 11．0治療后206．3 ±67．8＊△10．7 ±3．8＊△94．9 ±12．4＊△

表3 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較(，分)

表3 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較(，分)

組別觀察組(n=42)對照組(n=48)t值P值治療前42．8 ± 6．8 44．3 ± 6．5 1．069 0．288治療后27．6 ± 5．9＊△32．6 ± 6．2＊3．904＜ 0．001 t值P值10．942 9．024＜ 0．001＜ 0．001----

3 討論

DN的發病機制復雜，普遍認為持續高血糖等引起的腎臟血流動力學改變、糖代謝異常伴蛋白質及脂肪代謝異常是DN病變的基礎[3]。高血糖產生的糖基化終末產物(AGEs)具有自由基特性，腎皮質過氧化應激致使腎小球濾過屏障足細胞受損[4]。足細胞數目減少和腎小球基底膜的裸露將導致腎小球組織形態學發生變化，易引起蛋白尿的產生。同時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統在DN發生中發揮重要作用，該系統內的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)在升高血壓的同時使腎小球出球小動脈收縮超過入球小動脈，升高球內壓力，提高腎小球囊內跨膜壓，使得蛋白濾過增加，且促進多種細胞因子的生成和細胞增殖肥大及基質蛋白的積聚，從而引起腎小球硬化及蛋白滲出，蛋白尿會作用于腎小球、小管及間質等部位，加速腎小球硬化和終末期腎病的進程。西醫主張，DN的常規治療方案是在低蛋白飲食并控制血糖、血脂、血壓基礎上，降低腎小球囊內壓并實施抗炎等綜合治療[5]。當DM患者出現蛋白尿時，常使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血療緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物保護腎臟[6]。氯沙坦為ARB類藥物，是治療高血壓的常用藥物，可阻斷AngⅡ與出球小動脈壁上血管緊張素受體AT1結合，擴張腎小球出球小動脈，改變腎內血流動力學，降低腎小球內高血壓、高灌注、高通透性;同時，可增加硫酸類肝素樣物質的合成，恢復電荷屏障，降低腎小球濾過膜的通透性，減少尿蛋白[7]。

祖國醫學認為，DM屬“消渴病”范疇，雖無DN名詞，仍可歸屬于“水腫”“尿濁”“勞淋”“血瘀”范疇?！跋势鹩谥薪埂薄捌⒅鬟\化，主升發”“氣能帥血”，DN病機多為稟賦不足，元氣虧虛、五臟柔弱，脾氣不升，氣化無力而不能助血，最終致血行受阻出現血瘀而致病，血瘀貫穿于DN病程的始終[8]。早期主要以氣陰不足、脾腎兩虛為主，二者交互為患，久則濕濁化毒，濁毒入血，使腎功能逐漸衰敗，出現瘀血、水濕、痰濁等病理產物，消渴日久使得瘀血阻絡、水濕不化、痰濁內蘊，病情纏綿，故對DN治則當以健脾益氣、活血化瘀，泄濁利濕[9]。通絡益腎湯是傳統驗方，方中生地黃性涼、味苦酸，有養陰潤燥生津功效;桃仁性平味苦甘，有活血祛瘀功效;水蛭性平味苦，有破血逐瘀功效，可增加腎臟血流量，擴張外周血管，減少血管阻力，改善微循環。上述3種組方滋腎逐瘀，攻補兼施。山藥性平味甘，功能健脾補肺、益腎固精;山萸肉性溫味酸，有滋補肝腎、澀精固脫之功，既能補陰又能補陽;酒大黃性寒味苦，功能逐瘀通經，兼以瀉濁。山藥、山萸肉、酒大黃3味藥物主攻補虛兼以破瘀，共為臣藥。黃芪味甘性溫，可補氣固表、利尿消腫，內含的黃酮類化合物是天然抗氧化劑，能抑制脂質過氧化，并調節血糖;葛根性涼味甘，有生津、活血功效:炮附子性熱味辛，有溫補腎陽、溫里逐寒功效;澤瀉性寒、味甘，茯苓性平味甘，澤瀉與茯苓共奏健脾利濕、調理氣機、利水泄濁功效;芡實性平味甘，有益腎固精、補脾祛濕功效;沙苑子性溫、味甘，功能溫補肝腎、固精縮尿;川牛膝性平、味苦酸，功能補益肝腎、逐瘀通經利水，引藥下行入腎經，兼具佐使之用。加味中的赤芍內具備抗凝及增加纖溶酶活性的功效，生石膏清熱瀉火，牛膝配伍可瀉火緩痛，白術健脾溫陽、調理氣機、利濕消腫。諸藥合用，共奏健脾益腎、活血通絡、祛瘀泄濁之功效[10]。董正華等[11]的動物實驗表明，通絡益腎湯可通過抑制DN模型大鼠腎組織中α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)的陽性表達，提高腎小管上皮細胞組織角蛋白18(CK-18)表達，從而延緩腎小管間質纖維化達到保護腎臟的目的。本研究中，觀察組治療1個療程后血肌酐、尿素氮、尿微量蛋白排泄率等反映腎損害指標，均明顯低于對照組，且中醫證候積分顯著低于對照組水平，說明了通絡益腎湯治療DN的獨特功效。

綜上所述，在積極控制血糖、血壓基礎上，中醫驗方通絡益腎湯聯合氯沙坦治療DN，可顯著延緩腎功能損害，減少蛋白尿生成，臨床使用安全可靠。

[1]戴桂麗．糖尿病腎病抗炎治療的研究進展[J]．中國醫師雜志，2011，13(12):1 720-1 722．

[2]馬建偉，徐麗梅，馬新英，等．滋腎通絡祛濁法治療糖尿病腎病腎功能不全失代償期臨床研究[J]．安徽中醫學院學報，2009，28(6):28-31．

[3]Li L，Emmett N，Mann D，et al．Fenofibrate attenuates tubuloint erstitial fibrosis and inflammation through suppression of nuclear factor-KB and transforming growth factorβ1/Smad3 in diabetic nephropathy[J]．Exp Biol Med(Maywood)，2010，235(3):383-391．

[4]成麗嵐，鄭少雄．足細胞損傷與糖尿病腎病的研究進展[J]．醫學綜述，2008，14(3):412-414．

[5]Aggarwal BB，Harikumar KB．Potential therapeutic effects of curcumin，the anti-inflammatory agent，against neurodegenerative，cardiovascular，pulmonary，metabolic，autoimmune and neoplastic disease[J]．Int J Biochem Cell Biol，2009，41(1):40-59．

[6]王玉慧，羅朝利，史文慧，等．慢性腎功能不全合并高血壓的臨床用藥選擇[J]．中國藥業，2011，20(22):70-71．

[7]王 芹．氯沙坦聯合硝苯地平對老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者腎功能的影響[J]．中國藥業，2012，21(8):38-39．

[8]姜 華．延緩糖尿病腎病進展的治療方法[J]．中國現代醫生，2010，48(10):21-23．

[9]孫洪寬，袁玉嬌．溫腎健脾、活血降濁法治療慢性腎功能不全臨床觀察[J]．北京中醫藥大學學報，2009，32(7):486-487．

[10]馬建偉，徐麗梅，馬新英，等．滋腎通絡祛濁法治療糖尿病腎病腎功能不全失代償期臨床研究[J]．安徽中醫學院學報，2009，28(6):28-31．

[11]董正華，楊薪博，應小平，等．通絡益腎湯對DN模型大鼠腎組織a-SMA表達影響的實驗研究[J]．時珍國醫國藥，2010，21(2):356-358．