復雜性食管異物伴食管穿孔的外科治療體會

摘要：目的 探討食管異物伴穿孔的臨床診療特征及合理的外科治療方式。方法 選擇新疆醫科大學第一附屬醫院胸外科2010年1月－2015年1月手術治療的37例嵌頓性食管異物伴食管穿孔的患者。對食管穿孔無明顯縱隔感染或縱隔感染不重者行一期食管異物取出穿孔修補術；對食管穿孔合并縱隔膿腫或膿胸的患者，如瘺口周圍食管壁水腫不重，行一期修補縫合，如食管破裂較大且食管局部嚴重水腫、充血、壞死，無法修補，行縱隔膿腫切開引流術，術后病情平穩后二期行食管帶膜支架介入治療。結果 21例早期食管穿孔無明顯縱隔感染或縱隔感染不重者行一期食管穿孔修補術后有1例出現食管瘺，經過積極頸部引流換藥后自行愈合；16例合并縱隔膿腫或膿胸者中12例行一期修補縫合，術后留置胃腸減壓管及空腸營養管，4例行縱隔膿腫切開引流術，術后1w放置可收性帶膜食管支架。所有患者術后3w左右均順利出院。結論 對義齒等邊緣銳利、帶鉤、帶刺的異物及胃鏡下取食管異物失敗者應積極行手術治療；對食管異物瘺口周圍食管壁水腫不重者行一期修補縫合，瘺口較大且周圍食管壁水腫嚴重伴充血壞死無法修補者保持縱隔充分引流，病情平穩后食管帶膜支架介入治療。

文獻標識碼：A

文章編號：1009－5551（2015）10－1276－03

doi：10．3969／j．issn．1009－5551．2015．10．018

基金項目：國家自然科學基金（81460502）

作者簡介：鄧彥超（1975－），男，副主任醫師，研究方向：肺癌和食管癌臨床與基礎研究。

通信作者：張昌明，男，主任醫師，研究方向：肺癌和食管癌臨床與基礎研究，E－mail：zhangchangmingxj＠163．com。

Surgical treatment of complication foreign body in the esophagus

DENG Yanchao，SUN Qingchao，ZHANG Haiping，ZHANG Changming

（Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medcial Unitivsity，Urumqi 830054，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics and surgical treatment of esophageal foreign body with perforation．Methods 37patients with esophageal perforation in cases of esophageal foreign body with esophageal perforation were selected from the department of thoracic surgery of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2010to January 2015．The esophageal perforation without obvious mediastinal infection or not severe mediastinal infection underwent one－stage repair of perforation of esophageal foreign bodies．The esophageal perforation with mediastinal abscess or empyema patients，such as fistula surrounding esophageal wall edema is not heavy，for a period of repair，such as rupture of the esophagus，and esophageal local severe edema congestion and necrosis，can not be repaired，the drainage of mediastinal abscess．After two stages of the disease，the esophageal stent was treated with esophageal stent．Results 21cases of early esophageal perforation is not obvious infection of mediastinum or mediastinal infection in severe cases，aperiod of esophageal perforation repair，1cases of esophageal fistula，Self healing after active neck drainage．16cases with mediastinal abscess or empyema in 12cases of primary repair suture，gastrointestinal decompression tube and jejunum nutrition tube indwelling，another 4cases underwent mediastinal abscess incision and drainage，and one week after operation can be placed in the esophageal stent with membrane．All patients were discharged at three week after operation．Conclusion Thesharp edge，such as dentures and foreign bodies，barbed hook under gastroscope esophageal foreign body removal operation should be positive for treatment failure．In view of the esophageal foreign body fistula mouth surrounding esophageal wall edema is not heavy，aperiod of repair suture，The fistula was larger and the wall of the esophagus was severe with congestion and necrosis could not be repaired．

Key words：esophageal foreign body；esophageal perforation；surgical treatment

食管異物伴食管穿孔是常見的臨床急癥之一。大多數食管異物可經內窺鏡取出，但一些帶鉤、銳利邊緣的或嵌頓較緊的食管異物，如處理不當，?？梢砸饑乐氐牟l癥，極易造成食管穿孔和嚴重縱隔、胸腔感染，若治療不及時，甚至導致死亡。目前國內對嵌頓性食管異物伴食管穿孔的治療在胃鏡抓取異物困難情況下仍以手術為主。本研究對新疆醫科大學第一附屬醫院胸外科2010年1月－2015年1月通過手術治療37例嵌頓性食管異物伴食管穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1　資料與方法

1．1 臨床資料 選擇新疆醫科大學第一附屬醫院胸外科2010年1月－2015年1月手術治療的37例嵌頓性食管異物伴食管穿孔患者。根據病史、頸胸CT三維重建、上消化道鋇餐和胃鏡檢查均確診為食管異物伴穿孔，其中有16例合并縱隔膿腫或膿胸。37例患者中男性21例，女性16例，年齡1～72歲，平均44．5歲。異物嵌頓的部位：食管上段22例，食管中段12例，食管下段3例。嵌頓異物：義齒26例，骨刺或骨片6例，刀片2例，棗核2例，剪刀（半片）1例。異物嵌頓在食管內從發病到入院時間為7h～6d。37例均有吞咽疼痛、困難，22例伴有頸部疼痛，胸痛13例，黑便4例，嘔血2例，頸部腫脹皮下氣腫2例，縱隔氣腫12例，氣胸2例。37例均行胃鏡檢查，鉗取異物未成功。

1．2 手術方式 37例入院后均行手術，切開食管摘取異物。手術徑路：左頸22例，右胸14例，左胸1例。對食管穿孔無明顯縱隔感染或縱隔感染不重者行一期食管異物取出穿孔修補術；對食管穿孔合并縱隔膿腫或膿胸的患者術中均完全打開縱隔胸膜，0．01%碘伏反復沖洗縱隔后，如瘺口周圍食管壁水腫不重，行一期修補縫合，如食管破裂較大且食管局部嚴重水腫、充血、壞死，無法修補，行縱隔膿腫切開引流術，術后病情平穩后二期行食管帶膜支架介入治療。所有病人術后均留置縱隔引流管、胸腔引流管、胃腸減壓管及空腸營養管。

2　結果

21例早期食管穿孔無明顯縱隔感染或縱隔感染不重者行一期食管穿孔修補術后有1例出現食管瘺，經過積極頸部引流換藥后自行愈合；16例合并縱隔膿腫或膿胸者中12例行一期修補縫合后留置胃腸減壓管及空腸營養管，術后有1例頸段食管異物第3天出現食管瘺，經積極引流對癥治療后痊愈出院；4例患者縱隔膿腫切開引流術中留置2～3根縱隔引流管保持引流通暢，術后留置胃腸減壓管及空腸營養管或空腸造瘺，待患者術后1w病情平穩后，進一步放置可收性帶膜食管支架，植入支架后1 w恢復飲食。所有患者術后3w左右均順利出院。

3　討論

3．1 食管異物及穿孔的診斷 食管異物并發穿孔癥狀比較典型，易于診斷?；颊呔忻鞔_的異物攝入病史，臨床上可以出現咽部或胸部疼痛、吞咽困難，少數病人會出現胸悶氣短或嘔血、黑便，當病程超過24h時病人會出現發燒、血象升高，頸部出現皮下氣腫或CT發現縱隔氣腫或縱隔膿腫。通過胃鏡檢查可以直觀地看見異物在食管腔內的位置、形狀、大小及異物是否穿出食管、食管的破損程度。上消化道鋇餐可以客觀地反映異物的位置、大小，同時依據在異物梗阻部位有無造影劑分流現象，可以明確診斷食管穿孔。對于癥狀不典型的患者可以完善頸胸CT三維重建，可以更好地了解食管異物的外形、大小及食管破損的情況，異物是否損傷氣管、心臟、大血管，為術前做好充分準備提供依據，同時可以明確破損的食管管周是否積膿、積氣，是否有液氣胸，這對病情的全面評估很有幫助 ［1］。

3．2 外科手術治療指征 食管異物致食管穿孔如處理不及時得當可以引起嚴重的縱隔、胸膜腔感染，導致感染性休克死亡，病死率高達35%～55% ［2］。在食管的各種異物中致食管穿孔比例最高的為義齒，占30%～75% ［3－4］，與本組結果相一致。食管穿孔的治療原則是限制污染擴散、保持瘺口周圍縱隔引流通暢，積極控制感染、充分營養支持、恢復食管的連續完整性 ［5］。有以下情況者建議直接手術治療：（1）義齒或邊緣不規則且鋒利的異物；（2）嵌頓較緊的較大異物，在食管鏡下取出未成功者；（3）異物已造成食管穿孔，引起縱隔和胸腔感染者 ［6］。一般義齒嵌頓在食管后，很難經胃鏡取出，而且在牽拉義齒過程中，義齒的掛鉤極易造成食管壁的嚴重刮傷甚至穿孔，本組37例食管異物穿孔中26例系義齒造成，6例為骨片，多次試圖在食管鏡下取失敗，反而造成食管黏膜、肌層撕裂導致食管穿孔。

3．3 手術方法 一般食管穿孔12h內，食管局部黏膜炎性反應輕，食管水腫不明顯，手術一期縫合愈合率高。食管異物伴穿孔超過12h一般合并縱隔感染 ［7］，術前應當積極給予抗炎補液支持治療，改善患者一般情況。同時充分評估異物是否損傷到食管周圍的重要臟器，做好充分的術前準備。手術路徑的選擇：食管上段異物取左頸胸鎖乳突肌前緣切口，食管中下段異物，經右胸胸腔鏡下食管異物切開取出后行食管黏膜修補術。食管穿孔破裂在數小時內應爭取作裂口修補術，12h后已形成感染，組織呈現水腫、充血、壞死等病理改變，不易耐受縫線拉力，容易再度裂開，如感染不嚴重、食管壁組織水腫不重，也可爭取修補，術中切開食管異物瘺口上下縱隔胸膜，再縱行切開食管壁取出異物后，徹底沖洗傷口，顯露破裂的食管黏膜，修整破裂的黏膜邊緣；若裂口較小，則爭取黏膜層橫行間斷內翻或外翻縫合，以免狹窄。續之食管肌層間斷縫合，在肌層外周選用鄰近組織如胸膜瓣或大網膜作包繞縫合，仔細檢查找到食管所有瘺口，逐一修補好所有食管瘺口。同時縱隔留置縱隔引流管保持引流通暢，本組33例并發食管穿孔縱隔感染不重患者均采用這種手術方法修補破損的食管壁，除2例頸段食管異物術后并發食管瘺以外，其余均一期愈合。

16例食管異物穿孔合并縱隔膿腫或膿胸患者，術前均行胃鏡檢查并反復抓取失敗，來我院就診時均超過3d，異物已穿破食管壁，并導致消化液污染食管周圍縱隔，形成膿腫。故針對食管異物患者建議盡早就診，如異物嵌頓太緊或形狀不規則、帶鉤、銳利邊緣的，建議直接手術，避免胃鏡取異物過程中加重食管損傷甚至穿孔 ［8］。對于食管瘺口較大者，植入帶膜支架治療后可以極大減少消化液經瘺口返流至胸腔，降低感染機會，利于患者快速康復，恢復正常飲食。目前的食管帶膜支架與食管的貼服性好，可以完全阻隔食管瘺口與胸膜腔的通道，保證維持了食管黏膜的完整性，消除或降低了消化液返流污染胸腔的可能性，有利于控制胸膜腔的感染 ［9］。同時保證胸腔及縱隔引流通暢。

總之，食管異物伴穿孔是病情兇險及病死率高的臨床急癥。治療原則是盡早手術去除異物，閉合瘺口，積極引流，控制感染，營養支持，術后合理應用抗生素，有效控制并發癥的發生，糾正水電解質紊亂，注意觀察有無食管瘺的發生，加強營養支持治療可提高治愈率。