腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石的效果及安全性分析

周衛忠+梁元+覃華強+等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石的效果及安全性分析。 方法 回顧性分析懷集縣人民醫院采用腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石168例患者臨床資料（觀察組），同期選擇80例采用腹腔鏡下膽囊切除術患者進行對照研究，比較兩組患者的療效及并發癥情況。 結果 觀察組患者手術時間、術后腸蠕動恢復時間、術后飲食恢復時間及住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組患者感染、腸梗阻、盆腔積液、腹腔出血的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者的結石殘留率及總計并發癥發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡下保膽取石術與腹腔鏡下膽囊切除術比較具有手術時間短、術后恢復快、住院時間短及總計并發癥發生率低等特點，且具有較高的安全性，利于患者的術后康復。

[關鍵詞] 腹腔鏡；保膽取石術；膽囊結石；療效；安全性

[中圖分類號] R575.6+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（a）-0026-04

膽囊結石是臨床上常見的肝膽外科疾病，由于飲食結構的變化，不良生活習慣的影響，國內膽囊結石的發病率呈現逐年上升的趨勢[1-2]。傳統的膽囊切除手術長期以來被作為膽囊結石治療的金標準，但膽囊作為人體重要的一部分，其在消化系統中扮演重要的角色。研究發現[3]，膽囊切除后患者常出現消化吸收功能障礙，另外膽囊作為人體一部分，切除后，給患者帶來了嚴重不利的心理影響。因而腹腔鏡膽囊切除術從現代醫學角度來看，并不是治療膽囊結石的全部，而保膽取石術應用于治療膽囊結石，也逐漸引起廣大醫生的重視。本文回顧性分析本院采用腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析懷集縣人民醫院2011年1月～2013年12月收治的168例經腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石患者的臨床資料，并同期選擇在本院采用腹腔鏡下膽囊切除術治療的80例膽囊結石患者作為對照組。觀察組患者中男74例，女94例；年齡48～56歲，平均（50.3±4.8）歲；病程4.8～6.2年，平均（5.1±0.9）年；單發結石128例，多發結石40例；有畏寒發熱、右上腹疼痛、黃疸癥狀131例，無上述癥狀37例。對照組患者中男46例，女34例；年齡49-57歲，平均（50.7±5.1）歲；病程4.6～6.3年，平均（4.9±1.1）年；單發結石59例，多發結石21例；有畏寒發熱、右上腹疼痛、黃疸癥狀62例，無上述癥狀18例。兩組患者的性別、年齡、病程、臨床癥狀、單發結石比例比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用腹腔鏡下膽囊切除術，采用氣管插管麻醉，常規四孔法進行腹腔鏡手術操作，于患者臍孔處穿刺建立CO2氣腹，后穿刺Trocar，常規置入腹腔鏡并進行腹腔探查，于距膽囊底最近的右側肋緣下腹壁處穿刺Trocar，后常規置入無損傷膽囊抓鉗將膽囊底部提起，充分暴露膽囊，明確膽囊的三角區域，后將膽囊管及膽囊動脈游離，距離膽總管0.5 cm處，采用雙線結扎膽囊管，并切斷膽囊管與膽囊動脈，后利用電鉤或超聲刀，將整個膽囊切除，取出膽囊，充分檢查有無膽漏及活動性出血后，常規沖洗腹腔術野，并吸凈腹腔沖洗液，排除腹腔內CO2，關閉腹腔，結束手術。

1.2.2 觀察組 觀察組采用腹腔鏡下保膽取石術，麻醉方法同上，于臍下作1 cm切口置入30°腹腔鏡，進氣腹，于劍突下、右上腹鎖骨中線與肋弓相交處、右上腹腋前線與肋弓相交處分別作約1、0.5、0.5 cm切口，置入腹腔鏡器械，常規探查腹腔是否有滲出、膽囊是否粘連、膽總管是否異常，置入無損傷膽囊抓鉗鉗夾并充分暴露膽囊底部，后利用無損傷膽囊抓鉗鉗夾膽囊底部，并懸吊于腹壁，采用電鉤在附近肝臟膈面的膽囊底部無血管區行膽囊壁全層切開，切口大小取決于術前超聲顯示的膽囊結石大小及形態，充分止血、吸凈膽汁后，置入膽道鏡或輸尿管鏡，觀察膽囊內膽囊結石，膽囊壁是否出現病變，發現結石后，利用取石籃網經膽道鏡或輸尿管鏡套取出結石，對于用籃網取石困難的較大結石，于膽囊壺腹部行0.5～1.0 cm的橫向切口，置入紗布，平鋪在膽囊壺腹部外周圍，再經由膽囊底部切口采用生理鹽水沖洗并取石鉗擠壓膽囊結石，將膽囊內細小結石及殘渣經由壺腹部切口全部沖出，若膽囊結石位于膽囊壺腹部及頸部之間，結石嵌頓，無法取出的，利用超聲波彈道碎石系統（EMS），一邊碎石，一邊負壓吸引，將嵌頓結石全部粉碎吸出，檢查膽囊管有無陰性結石及是否通暢。也可以切開膽囊壺腹部取出結石，最后利用膽道鏡或輸尿管鏡查看膽囊內是否有結石殘留，退出膽道鏡，腹腔鏡監視下采用4-0可吸收線縫合膽囊壺腹部切口和膽囊底部切口，檢查是否有膽漏及腹腔出血后，生理鹽水沖洗腹腔，拔出全部穿刺套管及手術器械，排凈殘留的腹腔內CO2氣體，關閉腹腔，結束手術。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后均密切監測是否有出血、膽漏、腹脹等并發癥，術后鼓勵患者早期下床活動，常規抗生素應用預防感染處理，術后常規服用1個月熊去氧膽酸膠囊，術后半年定期膽囊超聲復查。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后腸蠕動恢復時間、術后飲食恢復時間、住院時間、并發癥情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗，計量資料符合正態分布的用x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較

觀察組患者術中失血量與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組手術時間、術后腸蠕動恢復時間、術后飲食恢復時間及住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組患者手術情況的比較（x±s）

2.2 兩組患者術后并發癥情況的比較

兩組患者感染、腸梗阻、盆腔積液、腹腔出血的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組結石殘留發生率及總計并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發癥情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 保膽手術的必要性

膽囊結石全球發病率為10%左右，早期的治療方法為腹腔鏡下膽囊切除術，但后來學者研究[4-6]發現，膽囊作為人體重要的消化器官在消化、免疫方面具有重要作用，其可將稀薄的膽汁壓縮30倍后儲存，患者在進食高脂飲食后，通過膽汁的排血進入腸道參與脂肪的消化，而膽囊切除術后可能出現消化不良性腹瀉，十二指腸液胃反流及胃液食管反流，由于膽道切除后膽道失去了緩沖壓力，膽汁的排泄規律出現異常，引發對脂性食物出現消化、吸收功能障礙，另外膽囊切除后，膽囊對膽管內的流體壓力失去緩沖作用，引發膽汁流速降低，并引發渦流，導致膽總管結石發病率增加[7-8]。韓天權等[9]對膽囊切除患者進行統計分析后發現，未切除膽囊組的膽總管結石發病率僅為膽囊切除組的1/2。Vemick等[10]研究發現，膽囊切除術后次級膽酸分泌量大量增加，刺激結腸黏膜的細胞有死分裂增加，導致結腸癌的發生率明顯增加。因此對于膽囊結石患者的治療，不加區別地切除膽囊并不可行，重視膽囊的功能，有效發揮膽囊的作用，更好地保護膽囊的存在是膽囊結石患者治療的重要原則。

3.2 腹腔鏡下保膽取石術的療效

傳統的開腹取石術由于在膽囊切開后無法真正看到膽囊內部的情況，無法區分結石的大小及數目，無法看到膽囊內部黏膜的真實情況，而在非直視下盲目的使用手術器械鉗夾，刮取結石，僅能取得到較大塊結石，且缺乏精細的手術操作，對細小的碎石無法有效夾取，導致結石殘留率較高[11-13]。腹腔鏡輔助下保膽取石術，均在腹腔鏡攝像頭監視和引領下進行操作，可清晰窺探肝外膽管全貌，膽囊外表及周圍狀況，有效區別周圍粘連情況，可有效減少結石殘留，且其不受患者腹壁條件影響，術前無需對膽囊底部精確定位，可有效避免膽囊床撕裂、膽囊三角、膽囊壁引發的損傷、出血及中轉開腹的風險[14]。本研究中兩組患者均在腹腔鏡監視下進行手術，均未出現中轉開腹、膽囊床撕裂、膽囊三角及膽囊壁損傷的病例。本研究發現，觀察組患者的手術時間、術后腸蠕動恢復時間、術后飲食恢復時間及住院時間均顯著短于對照組，提示腹腔鏡下保膽取石術具有更短的手術時間、更快的術后恢復效果。兩組患者感染、腸梗阻、盆腔積液、腹腔出血發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者的結石殘留發生率及總計并發癥發生率均顯著低于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡下微創保膽取石術在治療膽囊結石方面，具有更低的結石殘留及總并發癥發生率。

3.3 腹腔鏡下保膽取石術的安全性評價

本研究中觀察組患者未出現盆腔積液、腸梗阻及腹腔出血等并發癥，僅3例患者出現了術后并發癥，1例為切口感染，2例為結石殘留。國內報道顯示腹腔鏡下的保膽取石術并發癥的發生率為3.1%～9.8%，本文中腹腔鏡下保膽手術的膽囊結石殘留率為1.2%，要低于文獻報道[15-16]。腹腔鏡膽囊切除術最為常見的并發癥為膽管損傷、腹腔內出血、膽漏、十二指腸損傷、膽總管結石殘留、膽囊切除綜合征等，膽囊切除術后的遠期并發癥還有消化不良、反流性胃炎、膽總管結石復發等，報道顯示[17]，膽囊切除術后造成膽總管損傷的比率為0.18%～2.3%，病死率高達0.17%，膽囊切除術后綜合征的發生率為15%[18]，本文中3例患者術后出現切口感染，2例出現腸梗阻、1例盆腔出血，3例出現結石殘留，總計并發癥發生率為15.0%，顯著高于觀察組的1.8%，充分體現了腹腔鏡下保膽取石術的安全性。最后，在應用腹腔鏡保膽取石術時，操作一定要嚴謹、科學、規范，符合相關標準，在進行取石過程中，不能隨意盲目的進行，應在腹腔鏡下，膽道鏡或輸尿管鏡輔助下、清晰視野下，利用取石籃網、碎石工具等，盡量避免損傷膽囊的其他組織。

綜上所述，與腹腔鏡下膽囊切除術比較，腹腔鏡保膽取石術具有更短的手術時間，更快的恢復效果，更低的并發癥發生率，充分符合了21世紀外科手術的微創、無痛、美觀、恢復快等特點，但在臨床應用中，應嚴格掌握好腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡保膽取石術的相關手術適應證和禁忌證，術中嚴格規范相關手術操作，盡可能減少術后結石殘留 ，進而實現促進患者康復的目的。

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（收稿日期：2014-11-11 本文編輯：郭靜娟）