頸內靜脈直徑呼吸變異率指導容量治療的研究

王雄雄等

[摘要] 目的 研究頸內靜脈直徑呼吸變異率指導容量治療的可行性。 方法 選擇符合納入標準的重癥患者共36例，分別應用超聲記錄容量干預前、干預后頸內靜脈直徑隨呼吸的變化（即變異率）及應用PiCCO容量監測儀動態監測心排出量（CO）的變化，同時根據容量干預后心排出量上升≥15%和<15%定義容量有、無反應，分析頸內靜脈直徑隨呼吸變異率與容量反應性的關系。 結果 36例重癥患者容量干預后其DIJVmax、DIJVmin、CO均較干預前顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）。其中容量有反應26例，DIJV=（63.78±14.32）%。容量無反應組6例，DIJV=（26.14±3.81）%， DIJV與容量反應性呈正相關（r=0.387，P<0.05）。 結論 頸內靜脈直徑的呼吸變異率與容量反應性呈正相關，超聲技術無創、便捷，應用超聲技術測量頸內靜脈直徑呼吸變異率，從而指導容量治療，有利于減少患者的痛苦及并發癥的發生。

[關鍵詞] 頸內靜脈直徑；呼吸變異率；容量治療

[中圖分類號] R322 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0010-03

Study of internal jugular vein diameter respiratory variation rate of blood volume therapy

WANG Xiongxiong LV Zhigang CAI Yun HU Dongjun WANG Mingming

Department of ICU， Ningbo City Yinzhou District the Second Hospital， Ningbo 315192， China

[Abstract] Objective To study the feasibility of internal jugular veindiameter respiratory variation rate to volume therapy. Methods Chose a total of 36 cases severe patients， changed internal jugular vein diameter with breathing by ultrasound before and after the intervention were compared， the cardiac output（CO） change by application PiCCO volume monitor dynamic monitoring were compared， at the same time according to the capacity of intervention， cardiac outputincreased ≥ 15% and the definition of <15% capacity， internal jugular vein diameter increases with reactionrespiratory variability and capacity were compared. Results Thirty-six cases of severepatients after intervention capacity DIJVmax， DIJVmin， CO were significantly increased compared with before intervention， the difference was statistically significant （P<0.05）. The capacity of areaction in 26 cases， DIJV=（63.78±14.32）%. Capacity of non response group 6 cases， DIJV=（26.14±3.81）%， DIJV and capacity reactive positive correlation（r=0.387， P<0.05）. Conclusion The internal jugular vein respiratory variation of diameter ratio and wing weight reactive is related to ultrasonic technology， noninvasive， convenient， the ultrasonic measurement of carotid venous diameter respiratory variation rate， so as to guide the treatment capacity， to reduce the pain of patients and the incidence of complications.

[Key words] Internal jugular vein diameter； Respiratory variation； Volume therapy

容量治療是重癥患者治療的基礎措施之一，該治療方法的關鍵是對容量水平的準確判斷，容量反應性好是容量治療的基本前提[1]。肺動脈導管、脈波指示劑連續心排血量監測（PICCO）等有創手段為侵害性操作，既增加醫療成本，又增加患者的痛苦及并發癥發生的風險[2]。運用超聲技術來評估危重病患者的心血管功能和容量狀態已經成為近年來的熱點；經食道超聲（TEE）測定上、下腔靜脈直徑隨呼吸的變異率已經被證明可以敏感、準確地判斷患者的容量狀態和預測容量反應性。但TEE存在操作難度大，易發生口、鼻、咽、食道損傷、心律失常、心房血栓脫落致遠端器官栓塞等并發癥[3]。本研究通過運用超聲技術觀察比較上、下腔靜脈位置更表淺、操作更簡便的頸內靜脈的直徑隨呼吸的變異率，分析其與容量反應性之間的關系，探索一種無創、便捷又不失準確的預測容量反應性的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年1月在我院ICU進行治療的36例患者；年齡32～86歲。性別：男18例，女18例。包括重癥胰腺炎8例，重癥膽管炎3例，腸穿孔3例，嚴重多發傷18例。入選標準：（1）機械通氣患者；（2）臨床判斷需要容量治療的患者，判斷需要容量治療至少基于以下2項臨床征象：①血壓：收縮壓<90 mmHg，或較基礎血壓降低50 mmHg；②需要血管活性藥物維持血壓[>5 μg/（kg·min）多巴胺或是使用去甲腎上腺素]；③尿量<0.5 mL/（kg·h）持續2 h以上；④心動過速，HR>110次/min；⑤高乳酸血癥，Lac>4 mmol/L；⑥出現皮膚花斑。

1.2 方法

所有入選患者均在充分鎮靜、容量控制模式機械通氣下使潮氣量達到（8～10）mL/kg，設定控制通氣頻率12次/min，吸呼比1：2；依據呼吸機的壓力-時間曲線，凍結一個呼吸周期內相應的超聲圖像，測定頸內靜脈直徑（internal jugular vein diameter）的吸氣相最大值（DIJVmax）和呼氣相最小值（DIJVmin），計算DIJV。DIJV=（DIJVmax-DIJVmin）/[（DIJVmax+DIJVmin）/2]×100%；所有患者給予容量干預（輸注8 mL/kg的6%羥乙基淀粉，20～30 min內輸注完成）。

1.3 觀察指標

運用超聲分別測定容量干預前、后頸內靜脈直徑隨呼吸的變化（即變異率），頸內靜脈直徑的測定固定1名經過專業技術培訓的醫師完成；利用PiCCO容量監測儀（德國PULSION公司）動態監測心排出量（CO）的變化，操作標準參照《臨床技術操作規范-重癥醫學分冊》（人民軍醫出版社，2009年）；根據容量干預后心排出量上升≥15%和<15%定義容量有、無反應，分析頸內靜脈直徑隨呼吸變異率與容量反應性的關系。

1.4 統計學分析

計量資料均以均數±標準差（x±s）來表示，采用t檢驗，相關性采用Spearmen等級相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 36例重癥患者容量干預前后DIJVmax、DIJVmin、CO的變化情況

見表1。36例重癥患者容量干預后其DIJVmax、DIJVmin、CO均較干預前顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 初始 DIJV與容量反應性的相關性

容量干預后將36例患者按照CO上升≥15%（容量有反應）和<15%（容量無反應）分為兩組，其中容量有反應26例，DIJV=（63.78±14.32）%。容量無反應組6例，DIJV=（26.14±3.81）%，分析初始 DIJV與容量反應性的相關性，結果證實，DIJV與容量反應性呈正相關（r=0.387，P<0.05）。

3 討論

容量治療是重癥患者治療的基礎措施之一，對膿毒血癥、膿毒性休克的治療直接影響著患者的預后。容量治療的目的是增加心輸出量、提高氧輸送、改善組織微循環，并最終改善患者的預后[4]；根據Frank-Staring定律，只有在左、右心室均處于心功能上升支時，增加心臟前負荷才能顯著提高心排出量，即容量反應性好；而當心室處于心功能曲線平臺支時，即使增加心臟前負荷也難以進一步增加心排出量，且可能帶來肺水腫等容量過負荷的危害，即容量反應性差；所以容量治療的關鍵是對容量水平的準確判斷，容量反應性好是容量治療的基本前提。

目前臨床上普遍根據中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）來預測容量反應性，但是，這種基于“壓力=容量”的假設來評估容量狀態的方法已經越來越多的被證明存在很大的缺陷。Marik等[3]對總共包含803名患者的24個臨床研究進行薈萃分析后發現無論是CVP還是CVP的變化值（CVP）與容量狀態的相關性均很小，都不能準確評估容量狀態和容量反應性[5]；Kumar等[6]前瞻性的研究PAWP與容量反應性的關系，發現PAWP同樣不能反映個體的容量狀態、指導容量治療。

隨著醫療技術的進步，多種預測容量反應性的指標被發現，如通過肺動脈導管、運用熱稀釋技術測定右室舒張末容積指數（RVEDVI）、使用脈波指示劑連續心排血量監測（PiCCO）測定胸腔內血容量指數（ITBVI）和全心舒張末容積指數（GEDVI）以及基于動脈波形變異與胸腔內壓力改變的相互關系的指標如動脈收縮壓變異率（SPV）、脈壓變異率（PPV）等[7]。這一系列指標已經被大量的醫學實踐證明在預測容量反應性中具有重要價值。但是，這些技術不但需要購買專門、昂貴的器材，還需要進行侵害性的操作，既增加醫療成本，又增加患者的痛苦及并發癥的發生風險，因此極大地限制了其在臨床的常規、廣泛應用。所以探索簡便、無創的容量反應性指標成為近年來的熱點，如被動抬腿試驗、呼吸末阻斷試驗等。而床旁超聲影像技術的興起和不斷成熟為我們打開了更加廣闊的視野。采用經食管超聲直接測定左室舒張末期容積以及左室射血分數在擴容前后的變化[8]、測定主動脈血流峰值流速變異率[9]、測定上腔或下腔靜脈直徑變異率等，均被證實可以準確、敏感地預測容量反應性[10]。

超聲技術因為其簡便、無創的特點，越來越引起人們的關注，而運用超聲技術來評估危重病患者的心血管功能和容量狀態已經成為目前的熱點。早在1985年Parker等就已經嘗試在ICU中運用超聲影像技術評估膿毒性休克患者的心血管功能[11]；而經食管超聲心動圖（TEE）因能夠實時監測心臟的功能與形態、心室舒張末期壓力與容積，最早被應用于心源性休克的診斷與監測上，但是自上世紀90年代起，發現其在對失血性休克及膿毒性休克的監測、評估中也有非常重要的作用[12]。在2004年，Vieillard-Baron等開創性地通過TEE研究膿毒性休克患者上腔靜脈直徑隨呼吸的變異率與容量反應性的關系，發現其預測容量反應性的敏感性和特異性分別達到了91%和100%[13-15]；同年，Feissel等[16]測定下腔靜脈直徑隨呼吸的變異率，分析其與容量反應性的關系，也得到了類似的結果。但是，TEE雖然較肺動脈導管、頸內靜脈置管等創傷小、成本低，但還是存在對操作水平要求高、及發生口、鼻、咽、食道損傷、甚至是心律失常、心房血栓脫落致遠端器官栓塞等嚴重并發癥的風險；而如果采用常規超聲觀察上、下腔靜脈則又存在干擾因素多、數據不準確的缺點，又降低了臨床應用價值。而作為上腔靜脈分支的頸內靜脈，其位置更加表淺，不需要經食道超聲觀察，對操作者的技術要求更低，如能將其發展為一個評估容量狀態的平臺，則可以大大減輕患者的痛苦、減少醫療風險、降低醫療成本。以往對頸內靜脈的應用焦點集中在監測CVP、探討CVP的價值，雖然近年來也有學者運用超聲測定頸內靜脈截面積來評估容量狀態的研究，但也僅僅局限于同CVP進行相關性分析，如張茂等[17]對50名嚴重創傷患者用超聲手段計算頸內靜脈截面積隨呼吸的變異率分析其與CVP的相關性，而同Vieillard-Baron[2]、Feissel[16]等研究上、下腔靜脈的直徑一樣研究頸內靜脈直徑隨呼吸變異率、探索頸內靜脈直徑隨呼吸的變異率在預測容量反應性中的價值，這在國內外還尚未見報道。

本研究運用床旁超聲技術，基于簡便、快速、無創的理念，探索比較上、下腔靜脈、左心室更表淺、更具操作性的頸內靜脈直徑（internal jugular vein diameter）隨呼吸的變異率（DIJV）與容量反應性的關系。結果顯示：36例重癥患者容量干預后其DIJVmax、DIJVmin、CO均較干預前顯著增加（P<0.05）。且DIJV與容量反應性呈正相關（r=0.387，P<0.05），進一步證實頸內靜脈直徑的呼吸變異率與容量反應性呈正相關，超聲技術無創、便捷，應用超聲技術測量頸內靜脈直徑呼吸變異率，從而指導容量治療，有利于減少患者的痛苦及并發癥的發生。

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（收稿日期：2014-08-04）