急性心肌梗死患者入院24 h內平均血糖水平對臨床預后影響

付本星

[摘要] 目的 探討ST段抬高心肌梗死患者入院后24 h內平均血糖水平對患者預后的預測價值。 方法 選取2009年1月～2013年2月期間我院收治的STEMI患者195例，按照入院后24 h內MBG水平分為三組，分別為A組（<7.8 mmol/L）、B組[（7.8～10.9）mmol/L]、C組（≥11 mmol/L）。記錄患者的基線資料、7 d及30 d時主要不良心血管事件的發生情況，比較不同血糖組別之間的不良心血管事件的發生率。 結果 三組在7 d、30 d時心血管事件發生率存在顯著性差異（P<0.01）；B組和C組在7 d與30 d時心血管事件發生率存在顯著性差異（P<0.05）。發生率與血糖水平呈正相關。 結論 STEMI患者入院后24 hMBG與近期病死率以及不良心血管事件的發生密切相關。

[關鍵詞] STEMI；24 h平均血糖；預后

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0019-03

Expression of 24 hour average blood glucose for clinical and prognosis value in patients with ST segment elevation myocardial infarction after admission

FU Benxing

Department of Internal Medicine，CITIC Central Hospital，Luoyang 471003，China

[Abstract] Objective To investigate prediction value and significance level on the prognosis of the patients with the STEMI （ST segment elevation myocardial infarction） MBG 24h in patients after admission （24 hour average blood glucose）. Methods From January 2009 to February 2013， selected 195 cases with ST elevation myocardial infarction， according to the MBG level after 24h in hospital were divided into three groups，group A（<7.8 mmol/L），group B [（7.8-10.9） mmol/L]， group C（≥11 mmol/L）. Baseline data at the 7th days and 30th day of major adverse cardiovascular events were recorded， and the incidence of adverse cardiovascular events between different blood groups were compared. Results The cardiovascular events among A group， group B，group C at the 7th days and 30th day showed significant difference（P<0.01）； Cardiovascular events of B and C groups at the 7th days and 30th day showed significant difference（P<0.05）. Blood glucose level showed positive correlation with cardiovascular events（P<0.05）. Conclusion 24h MBG in STEMI patients is closely related to the mortality and adverse cardiovascular events.

[Key words] STEMI；24h average blood glucose；Prognosis

既往有研究報道，急性心肌梗死患者入院時血糖升高水平與病死率之間密切相關[1]。由于入院時血糖具有波動性，且血糖測定受到許多因素影響，因此入院時即刻血糖并不能全面反映患者在住院期間的整體血糖狀態[2]。入院后24 h內平均血糖（MBG）方便測量，同時與單次入院血糖相比，涵蓋了更多的患者信息。目前在ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的治療指南中已明確建議嚴格控制患者血糖，但控制血糖的具體目標仍未確定[3]。本文通過對195例STEMI患者入院后24 h內的MBG表達水平進行監測和分析，探討其在STEMI發展及預后預測中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月～2013年2月期間本院收治的ST段抬高心肌梗死患者195例，診斷標準參照中華醫學會血管分會制定的診斷治療指南。排除標準：①Ⅰ型糖尿??；②有應用低分子肝素的禁忌證；③合并腎損害，血肌酐>2.0 mg/dL；④處于惡性腫瘤晚期或其他重大疾病，預期生命不足1個月者；⑤無法配合研究性治療；⑥高血鉀癥患者，血鉀>5.5 mmol/L。按照入院后24 h內MBG水平將195例患者分為三組，分別為A組（<7.8 mmol/L）、B組[（7.8～10.9） mmol/L]、C組（≥11 mmol/L）。A組89例，其中男61例，女28例，平均年齡（61.8±11.0）歲；B組62例，其中男43例，女19例，平均年齡（62.5±12.1）；C組44例，其中男21例，女13例，平均年齡（63.4±12.4）歲。

1.2方法

所有患者入院后均進行STEMI常規性治療。檢測患者入院即刻、6 h、24 h時的血糖水平，取平均值即為24 h MBG。記錄患者在7～30 d時主要不良心血管事件的發生情況，包括死亡、心源性休克、復發性心肌缺血、再發心肌梗死、卒中等。

1.3 統計學分析

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料間比較采用χ2檢驗。血糖與心血管不良事件發生率比較采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的7 d心血管事件發生情況

A、B、C三組患者在7 d時心血管事件發生率分別為11（12.4%）、14（22.6%）、14（31.8%），三組間存在顯著性差異（P<0.01）。

2.2 三組患者的30 d心血管事件發生情況

A、B、C三組患者心血管事件發生率分別為21（33.8%）、25（40.3%）、28（74.0%），三組間存在顯著性差異（P<0.01）。見表2。

2.3 三組患者在7 d、30 d時的心血管事件發生率比較

B組和C組患者在7 d與30 d時心血管事件發生率存在顯著性差異（P<0.05或<0.01），發生率與血糖水平呈正相關（r=5.317，P<0.05）。見表3。

3討論

早期研究認為AMI時血糖升高是由于機體在應激狀態下過多分泌兒茶酚胺所造成的血糖暫時性升高，而并不是真正意義上發生了糖代謝紊亂[4]。近年來研究結果進一步表明，胰島素抵抗、動脈粥樣硬化及糖尿病之間均具有相同的發病基礎，即線粒體內的氧化應激的產生。

AMI患者急性期高血糖與心臟不良心血管病事件間關系研究已有諸多報道，但之前研究大多集中在入院后單次血糖的表達水平。關于入院后24 h平均血糖與不良心血管病事件間的關系研究并不多見[5-7]。

臨床實踐證明不同時段的血糖對預后的影響不盡相同?？崭寡桥c入院血糖均可作為獨立的AMI患者近期死亡的預測因素，其中空腹血糖較入院血糖能更好預測AMI患者的預后[8]。此外餐后血糖與AMI預后的關系也非常密切，餐后2 h血糖可作為心血管疾病的預后預測指標，且可靠性要優于空腹血糖。由于AMI患者大多為急診入院，無法取得空腹或餐后血糖水平去整體評價糖代謝情況，即使獲取了相關指標，也是單次血糖水平，據此得出結論存在相當局限性。同時AMI患者在住院期間的單次血糖測定受到諸多因素影響，具有很大的異質性，如患者不同的營養狀態、血糖的監測頻率、基礎疾病、代謝狀態、應激及飲食等因素均會對血糖檢測結果帶來影響[9-11]。并不能真正客觀地反映患者整體的血糖水平，也就無法揭示持續血糖狀態與AMI預后間的關系。

之前已有研究表明，早期高血糖是AMI患者近期病死率增加的危險因素，本研究通過多因素分析顯示24hMB確實與心臟事件的發生和死亡等具有顯著相關性，合并高血糖患者預后不良的原因在于：①血糖升高增強了心肌對缺氧的敏感性和炎癥反應，加重了內皮細胞的功能障礙與游離基所誘導的再灌注性損傷，擴大梗死面積，降低了心臟功能。②高血糖具有滲透性利尿作用，可使左心室舒張末壓代償性增高，增加心臟負荷。③高血糖能夠促進細胞間黏附性分子的表達，使血小板的黏附力與聚集力增強，使血液黏度增加，微循環障礙加重[12]。

本研究將AMI患者入院后的第一個24 h平均血糖值作為標準，對近期的不良心血管發生事件進行研究分析，結果顯示A組（<7.8 mmol/L）、B組（7.8 mmol/L～10.9 mmol/L）、C組（≥11 mmol/L）三組患者在7 d、30 d時的心血管事件發生率均存在顯著差異（P<0.05），血糖較高患者的不良心血管事件的發生率高于低血糖組患者。在對相關因素進行分析后發現，24hMBG、年齡、性別、糖尿病病史及心率與不良心血管發生事件的發生關系密切。比較三組患者在7 d、30 d時的心血管事件發生率，除A組患者，其他兩組患者在7 d與30 d時心血管事件發生率存在顯著性差異（P<0.05），相關性分析也顯示，血糖水平與患者心血管事件的發生率呈顯著的正相關（P<0.05）。

24 hMBG采取多點采血、取平均值的方法，控制了其他因素影響，減少偏倚，使得結果分析更加客觀可靠。有研究報道，其對于AMI的早期病死率的預測價值要優于入院血糖，預測能力更強，并且隨著平均血糖的監測時間延長，預測能力隨之增強，如整個住院期間的平均血糖的預測能力要優于24 hMBG。因此住院期間任意時間點的血糖都具有重要的價值，不容忽視。但是盡管平均血糖與入院血糖相比具有更好的預測能力，但入院血糖并不能被完全取代，可以在患者入院后第一時間為我們提供參照，對患者進行正確的危險分級，以便于盡早地、積極地、正確地制定出個性化的治療方案。

綜上所述，STEMI患者入院后24 hMBG與近期死亡以及不良心血管事件的發生密切相關，血糖水平越高，患者預后越不樂觀，因此在臨床治療中，要注重對血糖進行控制，減少疾病發展的不良因素，爭取良好的治療效果和預后。

[參考文獻]

[1] 王春雨，于文江. 高血糖應激對ST段抬高急性心肌梗死患者預后的影響[J]. 中國誤診學雜志，2011，23（11）：5583-5584.

[2] 王淑琴. 急性高血糖在ST段抬高急性心肌梗死患者的相關預后中的作用[J]. 現代預防醫學，2011，20（10）：4316-4317，4319.

[3] 曾昆，楊虹，徐標，等. 入院時血糖水平對ST段抬高型急性心肌梗死早期溶栓治療的影響[J]. 臨床心血管病雜志，2012，3（1）：22-24.

[4] 馮姍. ST段抬高的急性心肌梗死患者入院即刻隨機血糖水平與預后相關性分析[J]. 中國現代醫生，2012，8（4）：64-66.

[5] 韓文忠，郭曉平，張奕，等. 溶栓后轉運與等待轉運急診PCI治療ST段抬高型急性心肌梗死的對照研究[J]. 臨床薈萃，2013，28（1）：63-64.

[6] 任引竹.急性ST段抬高心肌梗死患者入院血糖水平對住院期間發生不良心血管事件的影響[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志，2010，12（6）：1446-1447.

[7] 羅羽慧，吳文利，梅霞. 空腹血糖及糖化血紅蛋白濃度對糖尿病合并急性ST段抬高的心肌梗死患者心力衰竭的預測價值[J]. 重慶醫學，2010，24（12）：3384-3385.

[8] 董麗娜. 慢性腎功能衰竭血尿酸水平與急性ST段抬高心肌梗死患者預后關系研究[J]. 檢驗醫學與臨床，2014， 2（1）：57-58，61.

[9] 符浩，華琦，趙玉生，等. 女性 ST 段抬高型心肌梗死患者院內病死率的研究[J]. 心肺血管病雜志，2014，3（1）：60-63.

[10] 史云桃，蔣廷波. 急性ST段抬高心肌梗死患者合并心力衰竭的危險因素分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2014，5（2）：45-48.

[11] 蔡運昌，張陳勻，吳強. 急性ST段抬高性心肌梗死再灌注治療臨床實踐與指南的差距[J]. 臨床心血管病雜志，2013，2（1）：44-46.

[12] 王曼，朱俊，楊艷敏，等. 代表CREATE中國課題組. ST段抬高型急性心肌梗死患者入院7天仍存在充血性心力衰竭事件分析[J]. 中國循環雜志，2013，3（1）：9-12.

（收稿日期：2014-07-30）