胸腔鏡下肺大皰手術40例臨床分析

【文獻標識碼】A

【文章編號】1008-7044(2015)01-0028-03

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．01．013

【作者單位】安徽省滁州市第一人民醫院胸外科，239000

【作者簡介】盧金山(1972－)，男，安徽滁州市人，主治醫師，大學。

Observation of thoracoscopic pulmonary bullectomy: a clinical analysis of 40 cases

LU Jin-shan，HONG Wei-dong，

CHEN Jian，et al．(The First People＇s Hospital of Chuzhou City，Anhui 239000，China)

【Abstract】Objective To investigate the peri-operation treatment and curative effect of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)for pulmonary bullectomy．Methods 40 cases of pulmonary bulla in our hospital from January 2013 to December 2013 (including those with or without spontaneous pneumothorax)underwent VATS．Results No serious complications occurred．There was less intra-operative bleeding．Extubation could be conducted sooner after the complete pulmonary re-expansion(confirmed by the post-operative chest film)．Only 8 cases needed postoperative analgesia．Postoperative fever was observed，but not higher than 38．5℃．1 case of ipsilateral pneumothorax recurred．Conclusion Thoracoscopic pulmonary bullectomy has many advantages over the traditional open chest pulmonary bulla resection such as less bleeding，sooner postoperative extubation，no major complications，less trauma，and shorter hospitalization．It is the first choice for treatment of pulmonary bulla at present and should be widely promoted．

【Key words】Pulmonary bulla; Pneumothorax; Thoracoscope

肺大皰是指各種原因導致肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。隨著肺大皰的增大，可出現逐漸加重的活動性氣短、胸悶等癥狀，若肺大皰破裂，則出現自發性氣胸。小的肺大皰，患者無明顯癥狀的無需特殊處理，若肺大皰較大，壓迫鄰近組織，產生相應的癥狀，或并發自發性氣胸時，既往多采用胸穿、胸腔閉式引流，待肺大皰破口自然愈合，若長時間不愈合，則采取開胸肺大皰切除術或肺破裂口修補術，此種手術方式對患者創傷大，且恢復慢，自電視胸腔鏡手術(VATS)應用臨床以來，胸腔鏡下肺大皰切除手術越來越多的被手術者以及患者采用。我院2013年1月～2013年12月對40例肺大皰(其中包括合并或不合并自發性氣胸)進行VATS手術，并就手術創傷性、出血量、胸管停留時間、術后疼痛及遠期療效進行了觀察，現報告如下。

1　資料與方法

1．1　一般資料　本組40例，男27例(67．5%)，女13例(32. 5%)，年齡21～65歲，年齡中位數為43．6歲。合并自發性氣胸者32例(有相應癥狀，如胸痛、胸悶、咳嗽等呼吸系統癥狀)，此次發作為第二次或第三次或以上者35例。收住后放置胸管28例，未放置胸管直接行腔鏡手術12例。40例中術前經X線或CT檢查發現肺大皰者，左側為21例，右側為19例，雙側為14例。術中證實為肺大皰者為5例。麻醉均采用雙腔氣管插管復合麻醉，體位采取健側臥位，若雙側者采取平臥位。準備一次性肺切割縫合器(ENDO-GIA)及開胸器械。

1．2手術方法　麻醉為雙腔插管、靜脈復合 [1]，麻醉顯效后，實施手術。(1)先確定觀察孔，一般采取腋中線第7肋間，若術前已放置胸管，則先拔除胸管，常規消毒后即選胸管放置孔為觀察孔，放入鏡頭后，觀察整個胸腔，有無粘連，有粘連者，先分離粘連，再選取操作孔，一般前操作孔選在腋前線第3～第4肋間，后操作孔選在腋后線第6、7肋間，分別作2．0 cm左右的皮膚切口，為防止電刀傷及肺臟，用卵園鉗穿破胸膜，伸入操作器械，單肺通氣，按壓肺表面，使肺萎陷，腔鏡探查，若有粘連予以分離，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。一般均能發現，若未發現破口或漏氣處，則胸腔內注水，鼓肺尋找破口。明確破口或肺大皰部位后用無創卵圓鉗鉗夾，ENDO－GIA從另一操作口進入胸腔，卵圓鉗提起肺大皰后，距肺大皰基底部0．5 cm的正常肺組織處切除肺大皰，切除端兩側小的漏氣或出血處用鈦夾夾閉，小的肺皰亦可用鈦夾夾閉，過于小的肺皰可用電凝的方法處理。最后注水沖洗并檢查有無漏氣，若沒有，常規用電刀擦摩擦壁層胸壁。放置胸腔閉式引流管。(2)術前估計肺大皰較大或較多的，胸腔粘連致密，無法分離者，配合小切口 [2]，在腋下4、5肋間處作長度約5．0 cm切口，游離胸腔粘連后，放入胸腔鏡，行胸腔探查，找到肺大皰，距其基底部0．5 cm的正常肺組織處用ENDO－GIA切除。對于肺大皰基底部較寬、或較多較大，切除肺大皰后，在肺大皰基底部正常肺組織處用無損傷縫線縫合，注入溫鹽水檢查肺表面有無漏氣，大的漏氣予修補，最后胸壁摩擦胸膜固定，放置胸腔閉式引流管，關閉切口。

2　結果

未出現明顯的重大并發癥，術中出血較少，無需輸血，術后復查胸片肺完全復張后拔管時間短，為3～7 d，平均4．5 d，僅1例因胸腔粘連，術中分離時有肺組織損傷，術后5 d仍有氣體引出，胸腔注入50%葡萄糖后，未再有氣體引出，2 d后復查胸片，肺復張完全予拔管。術后需鎮痛的僅8例。術后雖有發熱，但均未超過38．5℃，3 d后體溫逐步恢復正常。均無切口感染，7～14 d出院，平均9．5 d。術后同側氣胸發作1例，發作時間，為術后6月，經保守治療后胸腔積氣消失，未再復發。

3　討論

肺大皰好發于年輕患者，一般為瘦高型、胸部扁平的，或為老年患者，一般并發慢支、肺氣腫病史的。小的肺大皰，患者無明顯癥狀，若肺大皰較大，壓迫鄰近組織，產生相應的癥狀，如胸悶、咳嗽、活動后氣促等 [3]。若肺大皰破裂，則出現自發性氣胸。其誘發因素沒有一定的限制，處于休息或日常生活狀態發作氣胸的，占80%以上，處于運動狀態發作的只占9%。故肺大皰破裂不是患者自身運動產生的，它是其發生、發展的一個必然結果。自發性氣胸的癥狀主要有呼吸困難、胸痛、胸腔積液等。氣胸少的，一般肺被壓縮＜30%，患者無明顯的呼吸困難，只表現為胸悶，或活動后有氣喘癥狀。若是正常的肺組織被氣體壓縮＞30%，肺不能充分復張，造成了缺氧。老年人由于肺功能儲備差，中大量氣胸會出現明顯的呼吸困難，甚至少于30%的氣胸，也會出現呼吸困難，而年輕人，由于肺功能儲備好，在相同的肺壓縮程度下，其癥狀比老年人輕。第二個典型的癥狀是胸痛，通常在氣胸剛發作時，且胸痛的程度比較劇烈，老年人部位在左側，通常會被誤認為心絞痛發作，隨著時間推移，胸痛會逐漸減輕，甚至消失，但胸悶癥狀逐漸加重。20%的自發性氣胸患者會合并胸腔積液，通常為自發性的血氣胸，術中可發現粘連束帶和正在出血或被血凝塊包裹的血管，考慮為由于氣胸發時，使肺突然萎陷，使粘連束帶和血管扯斷，導致出血，小的出血，可以自己停止，若活動性的大出血，若不及時結扎血管，可以導致大出血，休克，危及生命。

自發性氣胸的治療方法多種多樣，小的氣胸，肺被壓縮＜30%，患者無明顯癥狀的，可以觀察;若肺被壓縮＞30%，患者有明顯癥狀的，如胸悶、呼吸困難的，緊急處理是在鎖骨中線第二肋間隙穿刺抽氣;若短時間內再次出現胸悶、呼吸困難的，則積極行胸腔閉式引流。但上述處理，只是排除胸腔內的氣體，沒有去除最根本的病因，即肺大皰，所以患者即使肺大皰破口自行閉合，但再次發生的幾率較大。對于多次氣胸發作的或放置胸管后長時間胸管內仍有氣體者，傳統的都采用開胸行肺大皰切除或肺破裂口修補術，但這種方法對患者創傷大，且恢復慢?，F在胸腔鏡越來越多被醫生及患者接受，不僅肺大皰胸腔鏡下切除，而且肺葉、肺段切除、縱膈腫瘤切除、食管癌切除，均行胸腔鏡手術。外科手術雖然切除了病灶，但其本身對人體造成創傷，產生炎癥介質及炎癥反應，破壞人機體內環境的穩定。炎癥反應人體的一種自身保護機制。但是過度的炎癥反應，會使人體產生并釋放毒性介質，可造成組織結構破壞和代謝紊亂，最終引起人體重要器官，如心、腦、腎等損傷。

腔鏡外科一種新的外科技術。它對患者侵襲或損傷程度是最小的，它具有療效可靠、恢復快、痛苦輕、創傷小，且更加符合現在年輕一代人美容要求等優點。胸腔鏡手術視野廣泛，對組織有放大作用，方便于手術醫師的精心操作及配合 [4]，且胸腔鏡器械越來越多，也越來越精細，一次性產品可以幫助外科醫生進行更為復雜的手術。對于手術難度系數大，胸腔鏡下小切口手術，同樣具備VATS的優點。胸腔鏡手術的優勢 [5-6]: (1)術中出血少。術中未切斷較長的皮膚及多塊肌肉，屏幕視野廣泛，勿損傷少，術中出血量明顯減少。(2)術后疼痛減輕:胸腔鏡不撐開肋骨，且不打斷肋骨，術后疼痛大大減少，術后需鎮痛減少。即使需鎮痛，但鎮痛藥物的劑量和時間也減少。(3)肺不張、肺部感染等并發癥減少。胸腔鏡下手術減少了對肺的擠壓，手術切口小，術后切口疼痛減輕，同時也避免胸部切口的血腫、感染、液化。(4)減少了手術的創傷:胸腔鏡手術無需切斷多塊肌肉，切斷肋骨，僅需數個1 ～2 cm的小切口，自然對于患者的創傷減少到最小。(5)患者平均住院日明顯減少:由于胸腔鏡手術創傷小、疼痛輕，術后第1天就可下床活動，減少了手術后并發癥，明顯縮短了住院時間 [7]。(6)保護了患者的肺功能:胸腔鏡手術減少了對患者呼吸功能的影響，很大程度上保留了胸廓的完整性，繼而保護了患者的肺功能。(7)符合審美觀:胸腔鏡手術切口只有數個1～2 cm的切口，位置在胸部的側壁或腋窩下，不宜發現，更符合現代人，尤其是一代年輕人的美感。(8)手術領域擴大:以往對于肺功能差、年齡大的老年人，不能耐受手術，只能終身帶胸管生存，生存質量差，但自從胸腔鏡實施肺大皰切除手術后，那些不能耐受開胸手術的也能通過胸腔鏡完成手術，提高了生存質量。

我們主張下列患者適宜行胸腔鏡下肺大皰手術。(1)年輕的自發性氣胸患者，尤其是學生，即使是第一次氣胸發作也考慮手術。(2)自發性氣胸，兩次或兩次以上反復發作，即使已經自然閉合，也應積極胸腔鏡手術，以防再次復發;放置胸管一周后，仍有持續漏氣也應積極手術。(3)特殊職業者(如海員、飛行員等)，即使是第一次發作，也應該行肺大皰切除。因為發作時，在偏遠山區、海上、長途跋涉時，醫療差，來不及搶救而危及生命。(4)對于兩側胸腔均有肺大皰者，即使未發生自發性氣胸，也應行手術，可以先做肺大皰靠近肺表面，較大的一側，再做另一側。也可同期手術。(5)巨大肺大皰也應該手術治療。(6)慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰患者 [8]。既往該類患者肺功能差，不能耐受開胸手術，但VATS創傷小，使手術成為可能。

胸腔鏡手術與既往開胸手術相比，尤其在治療肺大皰方面有著不可替代的優點。隨著胸外科醫師技術的不斷提高，羅經文、梅新宇等又提出雙孔法電視胸腔鏡治療自發性氣胸 [9-10]，它具有術野清晰、并發癥少、創傷小、術后恢復快等優點，基本不影響學習、工作、生活。該術式簡捷、有效，應廣泛推廣。