肝硬化并嗜水氣單胞菌感染致敗血癥死亡(附1例報告)

徐 艷

1 病例介紹

患者男，38 歲。因“腹脹5月余，加重伴發熱4 d”于2013年7月15日入院?；颊哂谌朐呵?月始出現腹脹，未予診治。入院前4 d 患者感腹脹加重，伴發熱，下腹隱痛，腹瀉，每日2～3 次，色黃質稀，至當地醫院抗炎治療后癥狀無好轉，遂轉至我院?；颊呒韧小奥砸倚透窝住辈∈?2年，2010年11月確診為乙肝后肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張，脾腫大，予拉米夫定抗病毒及保肝對癥治療，至本次發病時自行停服拉米夫定3～4月。先后于2011年12月、2012年1月出現食管胃底靜脈曲張破裂出血，2012年3月在上海東方肝膽醫院行“經頸靜脈肝內門－體分流術(TIPPS)”。后未有消化道出血史。查體:T 39.9℃，P 120 次/min，BP 120/80 mmHg。神清，肝病面容，全身皮膚及鞏膜黃染，可見肝掌，未見蜘蛛痣，兩肺未聞及干濕啰音，心率120 次/min，律齊。腹部膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋緣下未及，脾臟肋緣下8 cm，質硬，移動性濁音(+)，腸鳴音活躍。雙下肢不腫。入院診斷:乙肝后肝硬化失代償期;腸道感染;腹水;食管胃底靜脈曲張;脾腫大。入院后查血常規:WBC 1.6 ×109/L，NE%0.884，HGB 94.0 g/L，PLT 8 ×109/L。CRP 19.7 mg/L;生化:TBIL 53.8 μmol/L，DBIL 28.0 μmol/L，IBIL 25.8 μmol/L，TBA 79.9 μmol/L，TP 43.9 g/L，ALB 21.7 g/L，A/G 1.00，GLU 7.92 mmol/L ，K+3.00，Na+130.2 mmol/L。血凝:PT 26.0，INR 2.07，APTT 67.6 s，Fib 93.0，TT 24.7s，EJT 1803.00 ng/ml。HBV－DNA:9.51E + 05 IU/ml。腫瘤指標:CA724 18.59Iu/mL，余正常。

腹部B 超示:腹腔積液(平臥位下腹腔見最大深度約52 mm 的液性暗區)。心電圖、胸片正常。血培養未見細菌生長。復查空腹血糖:GLU 11.91 mmol/L。HbAIc 3.9%。腹部CT 平掃+增強:(1)結節性肝硬化，脾腫大，腹水，盆腔積液。(2)門脈高壓，腹壁及食管下段靜脈曲張。(3)脾血管瘤。(4)TIPS 術后改變。入院后予頭孢他啶、奧硝唑抗感染，拉米夫定抗病毒及保肝、輸血小板等對癥處理?；颊咦?月16日起體溫恢復正常，腹脹等癥狀明顯好轉。于7月21日及7月31日復查血常規、肝功能、血凝分析等指標較前好轉。7月31日血常規:WBC 1.3 ×109/L，NE 0.562，HGB 108.0 g/L，PLT 24 ×109/L。生化:TBIL 57.9 μmol/L，DBIL 29.6 μmol/L，IBIL 28.3 μmol/L，TBA 25 μmol/L，TP 50.3 g/L，ALB 27.4 g/L，GLU 6.18 mmol/L，K+3.81，Na+136.5 mmol/L。血凝:PT 19.7 s，INR 1.61，APTT 66.3 s，Fib105.0，TT 21.5 s，EJT470.00 ng/ml?；颊卟∏槠椒€，繼續予保肝利尿等對癥處理。但于8月2日下午患者出現發熱，最高達39.3℃，伴惡心嘔吐胃內容物，并感四肢酸脹不適。予吲哚美辛1 粒肛塞退熱及胃復安10 mg 肌注后體溫逐漸恢復正常，但仍有肌肉酸痛。8月3日患者感四肢肌肉酸脹逐漸加重，并伴有雙下肢肌肉僵硬，胸悶氣急。當時查體:神清，精神軟，肝病面容，鞏膜輕度黃染，四肢皮膚略青紫，肌肉僵硬，皮膚溫度正常，呼吸稍促，心肺聽診無明顯異常，腹部查體同前無明顯變化。足背動脈搏動正常。予急查血常規:WBC 12.9 ×109/L，NE%0.935，PLT 31 ×109/L。腎功能+電解質+心肌酶譜:AST 66 U/L，CK 548 U/L，CK-MB 110.2 U/L，HBDH 231 U/L，NA 129.9 mmol/L，K 4.82 mmol/L。血氣分析:pH 7.35，PaCO218 mmHg，PaO2141 mmHg，Glu 6.9 mmol/L，Lac 11.2 mmol/L，HCO3－9.9 mmol/L，TCO210.5 mmol/L，BEecf－15.7 mmol/L，SaO299%;并予血培養?？紤]并發感染、乳酸性酸中毒，予加用頭孢他啶(復達欣)抗感染，碳酸氫鈉糾酸及對癥支持處理?；颊哂?4 時左右病情進一步加重，胸悶氣急伴紫紺明顯，面罩吸氧后無明顯改善，雙下肢腫脹青紫加重，足背動脈搏動消失，查雙下肢血管B 超及心超未見明顯異常。胸腹部CT 平掃示:結節性肝硬化，脾腫大;門脈高壓，腹壁及食管下段靜脈曲張;TIPPS 術后改變;胃腔擴張，液體潴留;兩肺無活動性病變。予加用甲強龍靜滴。16 時左右患者出現神志不清，呼之不應，血壓測不出，雙瞳孔等大，瞳孔對光反應遲鈍，復查血氣分析:pH 6.81，PaCO248 mmHg，PaO297 mmHg，Glu 7.2 mmol/L，Lac ＞15 mmol/L，HCO－37.6 mmol/L，TCO29.1 mmol/L，BEecf－26.8 mmol/L，SaO287%。予氣管插管，呼吸機輔助通氣，多巴胺、去甲腎上腺素升壓及對癥處理等。17時復查血氣:pH 7.11，PaCO238 mmHg，PaO2378 mmHg，Glu 2.6 mmol/L，Lac ＞15 mmol/L，HCO－312.1 mmol/L，TCO213.3 mmol/L，BEecf－17.4 mmol/L，SaO2100%。于19:20 患者死亡。后于8月6日血培養回示嗜水氣單胞菌。

2 討論

嗜水氣單胞菌是一種水域性兼性厭氧菌，亦是一種條件致病菌，主要引起皮膚、軟組織和腸道感染。當機體防御功能減退時，如肝硬化及腫瘤患者，腸道內嗜水氣單胞菌可侵入血液或腹水內引起內源性感染，引發敗血癥、膽囊炎、腹膜炎等，病情發展快，死亡率高［1］。最能明確診斷的當屬血液或患處滲液培養結果，甚至有的患者痰培養及大便培養中均可檢測出嗜水氣單胞菌的存在。該菌對第三代頭孢菌素、氟哇諾酮類、阿莫西林等抗生素均敏感，對第一代頭孢菌素、氨芐西林耐藥。

本例患者出現發熱、肌肉酸痛、下肢腫脹、足背動脈消失，血象明顯升高，血氣分析示乳酸性酸中毒，當時考慮可能的診斷為感染、下肢血管栓塞、拉米夫定副作用，經下肢血管彩超排除血管栓塞。拉米夫定是安全性大，不良反應小的抗HBV藥物，常見的不良反應為非特異或肝病相關的癥狀，如發熱、腹痛、腹瀉、腹脹、乏力等，屬于輕度或中度，可自行緩解，嚴重不良反應少見［2］。國外報道的不良反應有:可逆性肌病如肌痛、血肌酸激酶升高見于4.1%(28/687 例)服用拉米夫定2年者［3］，但高安全性的拉米夫定亦可引起橫紋肌溶解的嚴重反應，甚至有死亡者［4］。本例患者已服用拉米夫定近2年余，不排除拉米夫定不良反應。但結合患者死后血培養結果為嗜水氣單胞菌，患者臨床表現與嗜水氣單胞菌敗血癥癥狀非常符合。故考慮嗜水氣單胞菌感染為其死亡原因。

感染是肝硬化失代償期患者的首要死亡原因，該患者肝功能Child－Pugh 分級為C 級，屬晚期肝硬化，晚期肝硬化患者，大部分有嚴重的并發癥，肝臟單核巨噬細胞系統明顯異常，細胞免疫及體液免疫功能普遍減退，加之腸道淤血，細菌易通過側支循環進入體循環;同時，44%的患者有廣譜抗生素應用史，40%有長期抑酸藥應用史，均干擾腸道的正常菌群并降低了胃酸的防御功能，從而對多種病原特別是條件致病菌的易感性增強。本例患者嗜水氣單胞菌感染致敗血癥后，雖及時應用敏感抗生素頭孢他啶(復達欣)抗感染治療，但在頭孢他啶未發揮最大療效前，嗜水氣單胞菌致病因子外毒素已導致患者病情迅速進展以致死亡。

［1］楊守明，王民生.嗜水氣單胞菌及其對人的致病性［J］.疾病控制雜志，2006，10(5)，511-514.

［2］姚光弼，崔振宇，姚集魯，等.國產拉米夫定治療2200 例慢性乙型肝炎的IV 臨床試驗［J］.中華肝臟病雜志，2003，11(2)，103-108.

［3］Liawm YE，Gane E，Leung N，et al.2-Year GLOBE trial results telbivudine is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2001，136(3):486-495.

［4］巫協寧.抗乙肝病毒核苷類似物的不良反應及其發生機制與防治［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2011，20(5):477-479，485.