L—CSEA分娩鎮痛法用于自然分娩的臨床研究

鄒麗莎++唐征宇++謝斯煒

摘要：目的 探討L-CSEA（Lamaze-Combined Spinal Epidural Anesthesia拉瑪澤呼吸分娩法聯合腰-硬聯合麻醉）分娩鎮痛法用于自然分娩的臨床效果和安全性。方法 選擇本院2012年10月～2014年7月分娩的20～34歲足月頭位妊娠，無頭盆不稱，無嚴重并發癥初產婦600例為研究對象，分為對照組（A組）、CSEA組（B組）及觀察組（C組），觀察三組產婦的產程進展，剖宮產率、陰道助產率、出血量、產程時間、新生兒窒息情況、鎮痛效果等情況。結果 C組產婦對分娩時疼痛的的接受程度更好，剖宮產率更低（P<0.05），第二產程時間與對照組及CSEA組相比減少，產后出血及新生兒窒息率無明顯差異。結論 L-CSEA分娩鎮痛法安全有效，加速產程，降低了非醫學指征剖宮產率，對母嬰無不良影響，值得臨床推廣。

關鍵詞：分娩鎮痛；拉瑪澤呼吸分娩法；腰-硬聯合麻醉

妊娠和分娩是人類繁衍的正常生理過程，絕大多數婦女都可以自然地分娩健康的嬰兒。但近年來我國陰道分娩率降低，剖宮產率逐年升高，2008年中國的剖宮產率高達46.5%[1]，2012年的一項調查顯示，我國剖宮產率已經達到55%左右，甚至有些地方已經達到79%，這些剖宮產手術中很多是不具有剖宮產手術指征的，屬于純社會因素剖宮產。其中產婦不能忍受分娩帶來的劇烈陣痛是非醫學指征剖宮產的主要原因。本研究旨在尋找一種對自然分娩安全有效的鎮痛方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2012年10月～2014年7月分娩的20～34歲足月頭位妊娠，無頭盆不稱，無嚴重內科并發癥初產婦600例為研究對象，將未在門診孕婦學校接受過拉瑪澤呼吸訓練的產婦且未行分娩鎮痛的產婦200例作為對照組（A組），將未接受過拉瑪澤呼吸訓練但施行了CSEA分娩鎮痛的的產婦200例作為CSEA組（B組）、將門診孕婦學校接受過拉瑪澤呼吸訓練的產婦且施行了CSEA分娩鎮痛的產婦200例分為觀察組（C組），三組產婦的年齡層次、身高、體重、孕周等一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1拉瑪澤呼吸減痛法 觀察組產婦于28w后在門診孕婦學校初步接觸和練習Lamaze呼吸法[2]，由經正規培訓的助產士進行示范指導，包括廓清式呼吸、胸式呼吸、淺而慢加速呼吸、淺的呼吸、閉氣用力運動、哈氣運動及吹蠟燭運動。臨產后由導樂陪伴分娩，在導樂指導下應用各種呼吸法貫穿于整個分娩期，廓清式呼吸用于每個運動之后，潛伏期應用胸式呼吸，活躍期應用淺而慢加速呼吸，活躍期晚期進行淺的呼吸，宮口開全進行閉氣用力運動，胎頭娩出2/3時哈氣運動。

1.2.2 CSEA分娩鎮痛法 在宮口開大2cm以上有明顯腹痛時行腰-硬聯合麻醉分娩鎮痛[3]；患者取右側臥位，經L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外穿刺成功后，通過硬膜外穿刺針置入25G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，取出腰穿針頭，置入硬膜外導管3～5cm，改平臥位，鎮痛藥為0.1%左布比卡因50ml+枸櫞酸舒芬太尼2.5ug；誘導量為5～10ml，調整麻醉平面在T10以下，置入鎮痛泵，持續給藥5～8ml/h。在第一產程結束時關閉鎮痛泵。鎮痛開始所有產婦均開通上肢靜脈通道，靜脈滴注林格氏液500ml/h，并鼻導管給氧2L/min。

1.3觀察指標 記錄產程進展情況及時間、剖宮產率、產后出血量及新生兒APGAR評分情況。鎮痛效果：根據產婦主訴分為Ⅲ級[4]。Ⅰ級：無痛或稍感不適，活動自如，能下地行走；Ⅱ級：輕度疼痛，可以忍受；Ⅲ級：中度或重度疼痛，難以忍受，合作欠佳。以Ⅰ、Ⅱ級為鎮痛有效， Ⅲ級為鎮痛失敗。

1.4統計處理 所有結果均采用SPSS17.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1三組產婦產時疼痛程度的比較 疼痛程度在Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級比較情況，見表1。

2.2三組經陰道分娩的產婦產程時間的比較 三組潛伏期無明顯差異（P>0.05），B、C組活躍期小于A組（P<0.05），C組第二產程小于A、B組（P<0.05），見表2。

2.3三組產婦母兒結局的比較 C組陰道分娩率大于A組，剖宮產率小于A組（P<0.05），三組產后出血量無明顯差異（P>0.05），新生兒窒息率無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.4三組產婦剖宮產指征的比較 A組因社會因素剖宮產者明顯多于B、C組（P<0.05），三組因胎兒窘迫或產程異常行剖宮產者無明顯差異（P>0.05），見表4。

3 討論

陰道分娩過程是一種復雜的生理及心理過程，影響分娩的因素包括產力、產道、胎兒及精神心理因素[5]。因產道和胎兒是相對固定的因素，故產力和精神心理因素的干預在分娩過程中顯得尤為重要。孕產婦通過各種渠道了解到的負面信息、自然分娩引起的劇烈疼痛，導致一種焦慮、不安和恐懼的精神心理狀態。這種情緒改變會使機體產生一系列應激反應，包括心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露部下降受阻，產程延長、孕婦體力消耗過多，同時也促使其神經內分泌發生變化，交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧，出現胎兒窘迫。是剖宮產率增加的一個重要原因。隨著人民生活水平的日益提高，廣大孕產婦對分娩鎮痛也提出了更高的要求。

近年來腰-硬聯合麻醉（CSEA）分娩鎮痛法是迄今為止應用最多的藥物性分娩鎮痛方法[4]，腰麻一硬膜外聯合阻滯（CSEA）的主要優點為鎮痛起效更快，用藥量少，運動阻滯較輕，產婦更為滿意。而宮口開大3cm前是否應用尚有爭議。因分娩潛伏早期應用，可減少宮縮的頻率，降低宮縮的強度。故宮口開大2cm開始施行分娩鎮痛是較為合適的，在之前應用其他非藥物鎮痛方式可為解決方案。

拉瑪澤呼吸減痛法（Lamaze）源于1952年法國醫師拉瑪澤研究[2]，后來傳到歐洲、美洲、亞洲各國，是一種分娩預備和訓練的方法，在分娩前做好身心準備，能有效減少對分娩的恐懼，通過訓練掌握分娩技巧和減輕疼痛的呼吸技巧。分娩時自主減輕宮縮引起的疼痛，維持鎮定的情緒，保持充沛的體力，有助于順利分娩。目前已發展成為非藥物分娩鎮痛的一種方法，雖有一定效果，但宮縮疼痛還是客觀存在的事實，不能達到完全使疼痛消除的境地。因此，相當一部分產婦還需要藥物性鎮痛。

本研究將兩種方法結合應用于自然分娩，可以發揮各自的優勢[6，7]，在潛伏期早期疼痛較輕，應用拉瑪澤呼吸法，產婦通過自主的呼吸運動，轉移注意力，使產婦的主觀疼痛感減輕，在第一產程潛伏期宮口開大2cm時開始應用腰麻一硬膜外聯合阻滯，應用拉瑪澤呼吸控制方法貫穿于整個分娩過程，使整個分娩過程均能得到適當的鎮痛，在第二產程停止使用鎮痛藥物，指導產婦應用閉氣用力運動，使產婦在宮縮時能有效用力，加速產程，減少陰道助產及剖宮產率。本研究結果顯示，該方法產婦接受程度好，鎮痛有效率達到99%，活躍期及第二產程明顯縮短，不增加產后出血、新生兒窒息率，降低了非醫學指征剖宮產率，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]Pisake Lumbiganon.Method ofdelivery and pregnancy outcomes in Asia：theWHO global survey on maternal health 2007-2008[J].Lancet，2010，375（9）：490-499.

[2]張鴻慧，何玉寧，等. Lamaze呼吸法減痛分娩在中國應用的研究進展[J].中國婦產科臨床雜志，2012 13（1）：76-78.

[3]孫秀靜，宋雁. 腰-硬聯合麻醉在無痛分娩中的應用及對活躍期的影響 [J].中國婦幼保健，2008，5（23）：705-706.

[4]李仲廉，鄧乃封.婦產科麻醉學[M].天津：天津科學技術出版社，2001：330-345.

[5]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：169-177.

[6]寧豐，韋鳳蓮，周霓.拉瑪澤分娩法聯合腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的臨床應用研究[J].中國婦幼保健，2012，34（27）：5606-5609.

[7]周立萍.全產程硬膜外自控鎮痛聯合拉瑪澤減痛法在自然分娩中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16（16）：137-138.編輯/哈濤