10例二硫化碳致腎功能損傷患者的臨床與病理特點分析

瞿力，歐三桃，劉勇，吳蔚樺，曹靈，劉建

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州646000)

二硫化碳(CS2)是一種用途廣泛的有機溶劑，主要應用于黏膠纖維生產。歐美等發達工業國家關于職業暴露導致化學物質中毒性腎病的報道多集中于20世紀70年代前后，多為散在的個案報告或職業性調查，缺乏系統性研究。目前，汞、鉛、鎘等重金屬中毒者臨床特征及病理特點比較明確，在臨床診斷上往往有規可循，而CS2等化學溶劑引起的毒性作用研究較少。我國作為發展中國家，工業發展飛速，勞動者接觸CS2等有機溶劑的機會明顯增加，既往研究多關注CS2長期接觸者的心血管系統和眼損害，而關于其導致腎功能損傷的報道極少。2014年4～7月，我們收治了10例CS2致腎功能損傷患者，現分析其臨床資料，總結其臨床及病理特點，以期為進一步提高臨床對此類疾病的認識提供依據。

1 臨床資料

1.1 基本資料 同期瀘州醫學院附屬醫院收治的CS2致腎功能損傷患者10例，均為男性，年齡(36.9±2.4)歲，2例有高血壓病史?；颊呔鶃碜阅郴w廠同一車間，從事長絲操作(直接接觸CS2)，操作時基本沒有采取防護措施(配戴防毒面具及手套等)，發生腎功能損傷時接觸CS2的時間為(13.2±1.5)年。納入標準:①有明確的、較大暴露程度的CS2接觸史(吸入或皮膚接觸);②接觸CS2環境前無腎臟疾病及尿檢異常史;③存在腎功能損傷，如尿液、血液或腎臟病理異常。排除糖尿病、痛風、鎮痛劑等其他原因導致腎功能損傷者。

1.2 臨床特點 本組患者均未出現明顯水腫，無發作性肉眼血尿及鏡下血尿，以蛋白尿為突出表現。腎臟彩超檢查示患者雙腎體積大小均無明顯異常。實驗室檢查:①腎功能指標:本組患者中，尿微量白蛋白升高8例、24小時尿蛋白升高7例、血胱抑素C升高6例、血肌酐升高5例、血尿素氮升高4例、血尿酸升高3例。②免疫指標:本組血清抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(A-dsDNA)及抗SSA抗體、抗SSB抗體等均無異常。血清免疫球蛋白IgA升高2例，IgG、IgM和補體C3、C4均無明顯異常。③腎外指標:本組血紅蛋白下降4例，AST、ALT及TC升高1例，乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝E抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)等乙肝標志物均為陽性，白細胞、血小板、電解質(鉀、鈉、氯、鈣)、心肌損傷標志物(肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶)及血糖均無明顯異常。

1.3 病理特點 患者均在B超引導下行腎活體組織檢查術，獲得的腎組織標本均含10個以上腎小球。病理特點:①光鏡下顯示，10例均可見腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫性增生，其中1例可見新月體形成，3例可見類似于糖尿病腎病的結節樣增生改變。10例均可見腎小管萎縮，其中4例小灶狀萎縮，伴上皮細胞空泡及顆粒變性;余6例伴程度不同的多灶狀及片狀萎縮。10例腎間質均可見淋巴細胞及單核細胞浸潤，6例伴輕重不等的纖維化，6例可見入球小動脈管壁纖維性增厚。②電鏡下顯示，10例均可見系膜細胞和系膜基質增生，系膜區均未見確切電子致密物沉積;均可見腎小管萎縮，伴上皮細胞空泡變性。2例可見腎小囊壁層增厚、分層，壁層纖維組織增生;5例可見基底膜明顯增厚;1例可見腎間質膠原纖維增生;3例腎間質毛細血管管腔內可見紅細胞聚集。③免疫熒光顯示，10例均無明顯IgA、IgG等免疫球蛋白及C3、C4等補體沉積以及HBsAg、HBcAg等乙肝標志物抗原的沉積。

2 討論

CS2是重要的有機溶劑，廣泛用于制備黏膠纖維、玻璃紙、農藥、水果保鮮劑等，可由皮膚、黏膜、呼吸等途徑被人體吸收［1］。CS2是一種全身性毒物，對中樞和周圍神經系統、心血管系統、生殖系統等均具有明顯的毒性作用［2，3］。雖然臨床上對CS2的毒性研究已經有100余年的歷史，但關于CS2導致腎功能損傷的資料非常有限，多數為個案報道［4～8］，缺乏系統研究。上世紀70～80年代，歐美國家對CS2等有機溶劑導致的腎功能損傷進行了調查，發現長期接觸各種有機溶劑的工人，其腎小球腎炎的發病率明顯高于正常人群;且接觸時間越長、程度越大，腎功能損傷越嚴重，兩者存在劑量效應關系［6］。Ji等［9］對267例職業性慢性CS2中毒患者的臨床資料進行分析，認為長期接觸CS2者腎功能存在一定的損傷。以上研究均提示，長期接觸CS2會導致腎功能損傷，但是其臨床特點及病理特征目前尚未闡明。

本組患者發生腎功能損傷時接觸CS2的時間均較長，既往均無明顯腎臟疾病;患者均為青壯年男性(該廠工人以男性為主)，且均為同一車間、從事同一工種，存在相同的職業背景。從臨床表現來看，CS2致腎功能損傷患者主要表現為輕重不等的蛋白尿?；颊吣I臟組織在光鏡和電鏡下均可見腎小球改變，以系膜細胞和系膜基質彌漫性增生為主，并存在程度不同的腎小管萎縮，同時光鏡下可見類似于糖尿病腎病的結節樣增生改變，而電鏡下未見系膜區電子致密物沉積。Klemmer等［10］報道了一位長期暴露于高濃度CS2環境中的腎功能損傷患者(無糖尿病史)，其腎臟組織出現了類似糖尿病腎病的病理特征，本研究結論與其一致;且該例患者隨著病情進展同時伴發周邊和中樞神經系統異常、視網膜疾病、高血脂、心血管疾病和腎病綜合征等，并最終發展為終末期腎病和進行性癡呆。分析本組患者腎小球損傷的原因可能與CS2及腎內代謝產物直接損傷腎小球濾過膜有關［11］，而腎小管損傷的原因可能是CS2及其代謝產物抑制腎組織中三磷酸腺甙(ATP)、ATPase、SDH等酶的產生，使細胞內三羧酸循環和膜吸收轉運受到干擾，導致腎近曲小管刷狀緣和線粒體受損［12，13］。

本研究中，患者腎組織病理免疫熒光幾乎未發現各抗體、免疫球蛋白和補體的沉積。而 Zhou等［14］發現，我國腎活檢以IgA腎病為主，占原發性腎小球腎炎的45.3%～54.3%。因此，CS2長期接觸者的腎臟損害不同于常見的原發性腎小球疾病，與免疫因素的關系不大。本研究2例患者臨床表現無蛋白尿，腎功能檢查正常，但腎臟病理結果顯示腎小球中球性硬化，腎小管出現明顯變性、萎縮，腎間質有淋巴細胞及單核細胞浸潤，存在臨床與病理“分離”現象。我們認為，這可能也是CS2長期接觸者腎臟損害的一個特點。

綜上所述，CS2致腎功能損傷患者臨床表現常無特殊性，很難與其他原因引起的腎功能損傷進行區分，特別是全身中毒癥狀不明顯時。目前，大多數臨床醫生遇到此類患者時很少考慮到職業、環境因素，許多患者被簡單地診斷為特發性腎小球腎炎，而忽視了真正的發病原因。因此，對于臨床表現不典型、實驗室檢查無特異性改變的腎功能損傷患者，應詳細詢問其職業和生活環境接觸史。此外，由于腎臟有強大的功能儲備以及個體差異，臨床上的常規檢查可能不能及時反映早期和輕度的腎實質損害。因此，對有指征的患者應建議其行腎活體組織檢查術，以早期診斷并及早采取干預措施。

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