《人體損傷程度鑒定標準》理解與適用
——骨盆及會陰部損傷

范利華，朱廣友，沈寒堅，夏文濤，楊小萍，王飛翔，吳軍

（1.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室，上海 200063；2.上海市華醫司法鑒定所，上海 200050）

·新標準釋義·

《人體損傷程度鑒定標準》理解與適用
——骨盆及會陰部損傷

范利華1，朱廣友1，沈寒堅1，夏文濤1，楊小萍1，王飛翔1，吳軍2

（1.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室，上海 200063；2.上海市華醫司法鑒定所，上海 200050）

司法鑒定；創傷和損傷；標準；骨盆；會陰

骨盆及會陰部損傷包括骨盆骨折以及盆腔內泌尿生殖器官以及會陰部損傷，涉及臨床醫學科目較多，要求鑒定人掌握上述各科目臨床專業知識，正確理解《人體損傷程度鑒定標準》的條款精神，從而保證鑒定意見的準確性。本文僅對會陰部損傷，骨盆骨折，膀胱、尿道損傷，直腸肛管損傷，女性生殖器官損傷，妊娠期損傷，以及上述損傷的后遺癥所涉及標準條款的理解與適用與同行專家共同探討。

1 骨盆骨折

5.8.2 a骨盆骨折畸形愈合，致雙下肢相對長度相差5.0cm以上（重傷二級）。

5.8.2 b骨盆不穩定性骨折，須手術治療（重傷二級）。

5.8.3 a骨盆2處以上骨折；骨盆骨折畸形愈合；髖臼骨折（輕傷一級）。

5.8.4 a骨盆骨折（輕傷二級）。

【理解與適用】

本標準中骨盆骨折達到重傷二級的兩個條款是對原《人體重傷鑒定標準》第七十二條“骨盆骨折嚴重畸形”的量化。第5.8.2a條是指骨盆較為嚴重的骨折并有后遺癥的情形，存在較為嚴重的畸形愈合，并且遺留雙下肢長度相差5.0cm以上。第5.8.2b條是對骨盆骨折嚴重的情況定位在不穩定性骨折，且必須進行內固定手術治療的情形。

在輕傷范圍骨盆骨折的條款，保留了原標準中“骨盆骨折”的條款，但增加了輕傷一級的條款。

在骨盆骨折的條款中，重傷與輕傷中均有骨盆骨折畸形愈合的表述，因此，鑒定人應對骨盆骨折畸形愈合作出明確判斷。骨盆骨折兩斷端對位、對線差，兩斷端錯位明顯，骨折愈合后骨盆環不對稱、有變形，致使骨盆環狀結構的完整性和對稱性發生明顯改變，稱之為骨盆骨折畸形愈合。

骨盆為環形，骨盆的穩定性有賴于前環與后環的完整。在前方正中兩側恥骨支形成恥骨聯合為前環，后環有兩側寬大的髖骨，在后面與骶骨形成骶髂關節。恥骨聯合或恥骨上支及下支骨折，則致前環不穩，而骶髂關節、關節囊及韌帶損壞，則表現為后環不穩定。前環骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩定性；后環骶髂關節及其兩側的髖骨骨折脫位和恥骨聯合分離，都可破壞骨盆的穩定性，為不穩定性骨折。

骨盆骨折的分型：按照AO分型，骨盆骨折為A型、B型和C型3型。A型（穩定性骨折）：骨盆環骨折，移位不大，未破壞骨盆環的穩定性，如恥骨支、坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。B型（旋轉不穩定、垂直穩定性骨折）：骨盆的旋轉穩定性遭受破壞，但垂直方向并無移位僅發生了旋轉不穩定。根據損傷機制不同，分為B1型（骨盆受前后力的作用或兩髖分開的力）、B2型（骨盆側方壓縮骨折）、B3型（骨盆受雙側壓縮骨折）。C型（旋轉與垂直均不穩定性骨折）：骨盆骨折既發生旋轉移位，又發生垂直移位，分為C1型（單側骶髂關節脫位）、C2型（雙側損傷）、C3型（雙側骶髂關節脫位伴髖臼骨折）[1-2]。

對于標準第5.8.2b條“骨盆不穩定性骨折，須手術治療”，鑒定人需要確定骨盆骨折為不穩定型骨折，并有手術指征。骨盆骨折內固定手術指征：（1）垂直不穩定性骨盆骨折；（2）合并髖臼骨折者；（3）有明確韌帶損傷致骨盆失穩的證據，如單純骶髂后韌帶損傷；（4）閉合復位失敗者；（5）外固定后殘存移位；（6）骶髂關節脫位〉1.0 cm，髂骨、骶骨骨折移位明顯、恥骨聯合孤立性分離〉2.5cm者；（7）未累及會陰區的骨盆部開放性損傷，若病情允許，應盡早手術；（8）恥骨支骨折移位合并腹部器官損傷時，應根據盆腔污染程度決定是否同步進行手術固定。

髖臼包含在髖骨內，髖臼骨折無論是直接暴力還是間接暴力，均系股骨頭直接撞擊髖臼的結果，除髖臼骨折外，股骨頭亦可發生骨折。髖臼頂部骨折，由于移位不明顯，前后重疊，在X線片上可能顯示不清，CT有助于顯示髖臼頂部骨折、前后柱骨折和髖關節有無骨塊等情況，對于髖臼頂部的縱形和橫形骨折最好做CT檢查[1]。

【鑒定要點】

造成骨盆骨折外力較大，多為高能量損傷。在人身傷害案件中需要了解案情提供的致傷方式，受傷后是否出現骨盆骨折的臨床表現。影像學檢查是確定骨盆骨折以及類型的重要手段，常規攝骨盆平片，有疑問時應加攝CT片，必要時進行圖像重組。

確定為骨盆多發骨折（兩處以上），依據標準第5.8.3a條，達到輕傷一級；若根據骨盆骨折的分型，屬于不穩定性骨折，且有手術指征，經過手術治療（特指內固定術）的，則依據標準第5.8.2b條評定為重傷二級。此類情況是指損傷當時骨盆骨折較為嚴重的情形，不需要等待傷后90d進行鑒定。

凡骨盆骨折嚴重畸形的，須測量雙側下肢的相對長度，如果出現雙側下肢相對長度相差5.0 cm以上的，即符合第5.8.2a條之規定，應鑒定為重傷二級。如果骨盆骨折存在畸形愈合，但沒有出現雙側下肢不等長或者雖然出現雙側下肢不等長，尚未達到5.0cm的，則符合第5.8.3a條之規定，鑒定為輕傷一級。

髖臼骨折是骨盆骨折的一種特殊類型，是全身最大負重關節面的損傷，因可能會影響髖關節活動，鑒定時需根據骨折的類型，評估預后。根據損傷當時影像學資料確定為髖臼骨折的，依據標準第5.8.3a條，達到輕傷一級程度；若髖臼骨折出現晚期并發癥，如股骨頭壞死、創傷性關節炎嚴重影響關節功能的，依據標準相關條款評定損傷程度。

2 子宮及附件損傷

5.8.1 b子宮及卵巢全部缺失（重傷一級）。

5.8.2 i子宮破裂，須手術治療（重傷二級）。

5.8.2 j卵巢或者輸卵管破裂，須手術治療（重傷二級）。

5.8.3 d一側卵巢缺失或者萎縮（輕傷一級）。

5.8.4 d子宮挫裂傷；一側卵巢或者輸卵管挫裂傷（輕傷二級）。

【理解與適用】

本標準對原《人體重傷鑒定標準》中第七十七條“損傷引起子宮或者附件穿孔、破裂”的情形進行了限定。在重傷二級中分解為“子宮破裂，須手術治療”和“卵巢或者輸卵管破裂，須手術治療”兩條。在條款中增加了“須手術治療”的限定條件。

子宮是一個以肌肉為主的器官，在非妊娠期子宮位于盆腔內，處于膀胱與直腸之間，其下端伸入陰道。子宮的后壁幾乎全部被腹膜所覆蓋，下段形成直腸子宮凹陷的前界。子宮前壁僅上段覆蓋有腹膜，因為下段直接與膀胱后壁相連，中間有一層疏松結締組織。因此，在非妊娠期，外力難以單獨造成盆腔內子宮破裂，往往由骨盆骨折合并損傷所致。在中、晚期妊娠時下腹部遭受較為嚴重的鈍性外力或者銳器傷，可直接損傷子宮。根據破裂程度，子宮破裂可分為不完全性及完全性兩種。不完全性子宮破裂是指子宮漿膜層結構尚完整，子宮腔與腹腔不相通，腹腔內無明顯出血。完全性子宮破裂是指子宮肌層完全斷裂，漿膜層破裂，宮腔與腹腔相通，血液流入腹腔，出現急腹癥的臨床表現。標準第5.8.2i條“子宮破裂，須手術治療”是指子宮完全性破裂，出現急腹癥，此時須進行手術修補，否則將危及生命。

鈍性外力單獨造成卵巢或者輸卵管單純的破裂少見，多見于刀刺傷，或者腹部多發傷合并存在卵巢破裂。鑒定時須與卵巢巧克力囊腫自發破裂（子宮內膜異位癥的較常見的并發癥）、卵巢異位妊娠破裂、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉等相鑒別。

【鑒定要點】

子宮以及附件在非妊娠期受骨盆的保護，一般鈍性外力難以單獨損傷。鑒定時應了解案情，分析致傷方式。對于骨盆損傷合并子宮完全性破裂的，或者卵巢（或輸卵管）破裂，出現腹腔內出血，有手術指征，并經過手術治療的，應依據標準第5.8.2i條、第5.8.2j條評定為重傷二級。

子宮挫裂傷或者一側卵巢或者輸卵管挫裂傷單獨發生較為少見，往往合并腹部其他器官損傷，或者剖腹探查時意外發現，確證存在子宮或者附件挫傷，評定為輕傷二級。

若因損傷造成子宮全部切除（包括宮頸），同時因損傷致雙側的卵巢缺失，此時生育功能喪失，需要性激素的替代治療，屬于嚴重殘疾情形，評定為重傷一級。

3 妊娠期損傷

5.8.2 h損傷致早產或者死胎；損傷致胎盤早期剝離或者流產，合并輕度休克（重傷二級）。

5.8.4 n外傷性難免流產；外傷性胎盤早剝（輕傷二級）。

5.8.5 e外傷性先兆流產（輕微傷）。

【理解與適用】

（1）關于早產與死胎

早產是圍生醫學中復雜而又常見的妊娠并發癥。對于早產的定義，1961年世界衛生組織規定：妊娠不足37周（孕259天）分娩者定為早產，但沒有規定低限。目前我國對早產的定義為：自末次月經第1日計算，妊娠滿28周至不足37周分娩者[3]。對于末次月經無記錄的，孕周的推算可根據臨床推算結合超聲檢查。本標準第5.8.2h條所指的早產是屬于外傷致難免早產（規律宮縮不斷加強，宮口擴展致3cm）。應排除自身或者環境因素所致的早產。

妊娠20周后胎兒在子宮內死亡者稱為死胎；胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產，亦是死胎的一種。因外力作用致妊娠20周后胎兒在子宮內死亡，且排除胎兒因素、臍帶和胎盤因素、母體因素，才符合本標準第5.8.2h條所指的重傷二級。

（2）關于胎盤早期剝離

妊娠20周后或者分娩期，正常位置胎盤于胎兒娩出前全部或者部分從子宮壁剝離，稱之為胎盤早剝。本標準在輕傷與重傷的條款均有胎盤早剝的表述，在胎盤早剝致失血合并休克時，達到重傷程度。

（3）關于流產

流產是指妊娠在28周前終止，胎兒體質量在1000g以下。根據流產發生的時間，分為早期流產與晚期流產。早期流產是指流產發生在妊娠12周以前，晚期流產是指流產發生在妊娠12周以后[4]。

流產的病因較多，自然流產在早期流產常見的原因是胚胎染色體異常，孕婦內分泌異常等，晚期流產多見于宮頸功能不全、母兒血型不合等因素引起。外傷性流產屬于非正常流產，鑒定人需要與自然流產相鑒別。在徒手傷中，孕12周以內，子宮受骨盆的保護，對于正常胚胎不易受到直接損傷，而造成流產，除非外力較大，往往合并其他器官的損傷，如腸損傷、骨盆骨折。在孕12周后特別是宮底在恥骨聯合以上，外力直接打擊在子宮傷及宮內胎兒，造成晚期流產。此外，外傷、糾紛事件造成的心理與精神刺激也可能誘發子宮收縮而導致流產。

【鑒定要點】

對于與妊娠有關的損傷程度鑒定。在確證存在外力作用后需注意以下幾點：

（1）確定傷前是否已妊娠。需要提供傷前的病歷資料，臨床檢查或者超聲檢查已診斷為正常妊娠，并有孕周的記錄。

（2）無論是早產、死胎、胎盤早期剝離還是流產，均有規定的孕周范圍或者低限，鑒定人應了解上述名稱的基本含義，熟悉孕周的推算方法，避免出現低級錯誤。

（3）鑒定中涉及與妊娠有關的損傷條款均指損傷在正常妊娠情況下發生異常，應排除自身疾病或自身因素造成的異常后果。①對于死胎應了解胎兒、胎盤病理檢驗結果，以及分娩后母體凝血功能檢驗結果等。②對于外傷后難免流產應分析外力作用的強度，了解傷前以及傷后超聲檢查結果，判斷胚胎（或胎兒）發育是否正常，收集陰道排出物組織病理學檢驗結果，排除胚胎發育等自身的異常情況。③損傷后卵巢破裂需與自發性卵巢破裂相鑒別，手術所見即病理檢驗對于鑒別至關重要。 ④胎盤早剝的發生可以由非外傷因素引起，應注意排除。

（4）確證外傷性的難免早產或者死胎的，評定為重傷二級。外傷性胎盤剝離或者難免流產評定為輕傷二級，當外傷性胎盤剝離或難免流產出現失血性休克時評定為重傷二級。外傷性先兆流產，經保守治療，妊娠可以繼續的，評定為輕微傷。

（5）認定外傷性流產：①有明確的腹部或者腰部外傷史，外力較大。②傷前經檢驗證實為妊娠。外傷前的超聲檢查提示妊娠囊、卵黃囊、胚芽、胎心搏動情況正常，說明傷前胚胎發育正常。③傷后出現陰道流血和腹痛等流產的臨床表現。④傷后超聲檢查宮腔內有積血，在先兆流產時超聲檢查所見胚芽、心管搏動；卵黃囊大小和形態；胚芽長度以及血β-HCG水平與孕周相符合。⑤發展為難免流產后有清宮術或者鉗刮術記錄，清除物見絨毛，且病理檢驗證實為正常妊娠。

在鑒定中，也要注意外傷后存在先兆流產，因考慮優生優育未保胎治療而直接做人工流產的情況，這種情況不應認定為外傷性難免流產。排除各種自然流產的因素后方可判定損傷與難免流產之間存在直接因果關系。糾紛事件或者一般損傷后，精神創傷導致過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等誘發因素引起的流產，考慮與心理、情緒因素相關，外傷與難免流產系間接因果關系。認為外傷性難免流產有疑問時，均不宜評定為輕傷二級。

4 泌尿系統器官損傷

5.8.2 e膀胱破裂，須手術治療（重傷二級）。

5.8.2 f后尿道破裂，須手術治療（重傷二級）。

5.8.3 b前尿道破裂，須手術治療（輕傷一級）。

5.8.4 c一側輸尿管挫裂傷；膀胱挫裂傷；尿道挫裂傷（輕傷二級）。

【理解與適用】

膀胱由于位于骨盆深部，一般情況下腹部鈍性外力難以致傷。根據致傷原因可以把膀胱破裂分為外傷性膀胱破裂、醫源性膀胱破裂、自發性膀胱破裂和銳器所致膀胱穿通傷。膀胱破裂又可分為腹膜內破裂和腹膜外破裂。腹膜內破裂往往引起廣泛尿外滲而須手術治療，而腹膜外破裂尿外滲比較局限，則可以采取保守治療。外傷性膀胱損傷者有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷后出現腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴重時患者可出現休克。本標準第5.8.2e條款是指膀胱完全破裂，有尿外滲、出血，必須進行手術修補或者膀胱造瘺的情形。

男性尿道損傷較女性復雜，男性尿生殖膈分為前尿道（球部尿道與懸垂部尿道）及后尿道（前列腺尿道及膜部尿道）。后尿道位于骨盆內，單獨損傷少見，大多由于骨盆骨折合并發生。尿道損傷不嚴重的，經行尿道留置導尿后自行恢復排尿的，不屬于本標準重傷范圍。后尿道斷裂傷可行開放尿道會師術，或者膀胱造瘺術以及延期尿道會師術等。經過行此類手術的尿道損傷屬于重傷范圍。前尿道破裂，根據傷者情況以及醫療條件選擇早期尿道吻合術或者膀胱造瘺術。

女性尿道相當于男性后尿道[4]。女性尿道創傷發生機制和情況差異很大。尿道及陰道創傷并發于骨盆骨折時常是高能量損傷所致嚴重創傷，如交通傷等。無論是否并發骨盆骨折的尿道創傷，還是其他致傷原因如騎跨傷、刺傷，多并發陰道創，如未及時修復，后期常后遺尿道狹窄或（及）閉鎖、尿道陰道瘺以及陰道狹窄或閉鎖并陰道積膿。女性尿道損傷須手術治療的可以依據第5.8.2f條評定為重傷二級。

【鑒定要點】

有明確的外力作用，外傷性膀胱破裂多由于膀胱在充盈狀態時下腹部受外力撞擊引起，或者骨盆骨折合并損傷，或者銳器刺傷，醫源性損傷發生于下腹部或盆腔手術、婦產科手術及腔鏡手術后等。自發性膀胱破裂者多有病理性膀胱因素存在，例如腫瘤、結核、放療或多次手術等。

膀胱、尿道損傷的確認有時需要進行輔助檢查，CT膀胱造影、膀胱鏡檢查可以明確膀胱破裂的部位和嚴重程度，逆行尿道造影是評估尿道損傷的較好方法。

腹膜內膀胱破裂，引起腹腔滲尿，須手術治療的；開放性膀胱破裂亦須手術治療，依據標準第5.8.2e條，評定為重傷二級。腹膜外膀胱破裂，若無感染或者嚴重的出血，通過導尿管引流2～3周后愈合的，依據標準第5.8.4.c條評定為輕傷二級。膀胱挫傷可無明顯癥狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時因膀胱黏膜受刺激而出現尿頻，短期內可自行消失；膀胱、尿道挫傷保守治療可以恢復，評定為輕傷二級。

5 排尿功能障礙

5.8.2 g尿道損傷致重度狹窄（重傷二級）。

5.8.2 s重度排尿障礙（重傷二級）。

5.8.3 c輸尿管狹窄（輕傷一級）。5.8.4m輕度排尿障礙（輕傷二級）。

【理解與運用】

外傷性尿道狹窄是尿道損傷較為嚴重的后遺癥，狹窄部位應與損傷部位一致，排尿困難是尿道狹窄的主要癥狀。重度狹窄表現為尿不成線，滴瀝；晨起出現尿急、尿不盡、遺尿；當膀胱功能失代償時，出現殘余尿、尿潴留，進而發生充盈性尿失禁。狹窄輕者經過尿道擴張術多可緩解。經多次尿道擴張效果欠佳者，有手術指征的，應為本標準所指的尿道重度狹窄。尿道狹窄出現重度排尿困難，殘余尿在50 mL以上，亦屬于尿道重度狹窄。

排尿功能障礙：膀胱和尿道可稱之為下尿路。下尿路最重要的功能是排尿功能，包括充盈功能（指膀胱充盈功能）、儲尿功能（指膀胱充盈期膀胱出口的控尿功能）和排尿功能（包括逼尿肌排尿反射和膀胱出口阻力的變化）。排尿障礙目前沒有統一的分類，一般有以下幾類：1Bors-Coman分類。該分類系統主要基于外傷性脊髓損傷者的臨床表現，因此僅適用于脊髓損傷所致的神經源性排尿功能障礙。2Hald-Badley分類。這是基于神經系統病變解剖定位的一種簡單的排尿功能障礙分類。3尿動力學分類。該系統分類的依據純粹采用排尿功能障礙者的尿動力學資料。只有采用尿動力學分類，才能準確描述傷者的排尿功能障礙的特征。4國際尿控學會分類。該分類系統將排尿功能分為充盈-儲尿期和排尿-排空期兩部分，并基于所獲得的尿動力學資料對傷者不同期的功能一一進行描述，與單純的尿動力學分類相比，能更詳盡、準確地描述傷者膀胱尿道功能的病理生理特征。

尿動力學檢查是研究泌尿道對尿液運輸、儲存和排空功能的檢查方法，并有數個檢查項目組成，單獨或組合應用可以了解膀胱、尿道的功能，能較為準確診斷排尿障礙的原因。其中尿流率是尿動力學檢查中最常用的無創性檢查，通過尿流率最常用的參數（排出尿量，尿流時間，總排尿時間，最大尿流率，平均尿流率）了解下尿路是否梗阻。尿流率圖形也可反映排尿功能的某些特征，尿道狹窄的尿流率圖形頗有特征性。

骨盆部損傷引起的排尿功能障礙，是特指下尿路損傷引起的后遺癥。

【鑒定要點】

對于原發性尿道損傷較為嚴重，傷后遺留重度狹窄的臨床表現（尿不成線，尿后滴瀝；晨起出現尿急、尿不盡、遺尿等），尿道造影檢查顯示尿道明顯狹窄；超聲檢查殘余尿陽性；經常尿道擴張效果欠佳者；有尿道成形術手術指征的，應判定為尿道重度狹窄，并依據標準第5.8.2g條，評定為重傷二級。

對于確證存在下尿路損傷，傷后遺留排尿功能障礙，根據附錄B.1.8條，尿潴留殘余尿≥50 mL的，判定為重度排尿障礙評定為重傷二級；附錄B.1.8條中輕度排尿障礙為殘余尿〈50mL，沒有低限。根據膀胱超聲檢查，正常成人殘余尿應小于10 mL，因此殘余尿在10～50mL時可判定為輕度排尿障礙[5]。在鑒定時應首先確認損傷基礎，確證存在膀胱或者尿道損傷。而原發性的一側輸尿管挫裂傷、膀胱挫裂傷以及尿道挫裂傷均已符合標準第5.8.4c條，達到輕傷二級，故單獨適用此條款的機會較少。

6 直腸及肛管損傷

5.8.2 c直腸破裂，須手術治療（重傷二級）。

5.8.4 b直腸或者肛管挫裂傷（輕傷二級）。

5.8.2 d肛管損傷致肛門重度失禁或者肛管重度狹窄，須手術治療（重傷二級）。

5.8.4 l輕度肛門失禁或者輕度肛管狹窄（輕傷二級）。5.8.2r直腸陰道瘺；膀胱陰道瘺；直腸膀胱瘺（重傷二級）。

【理解與適用】

直腸與肛管有骨盆保護，外力打擊單獨造成損傷較少。直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段在反折之下。在腹膜反折之上的直腸破裂，與腹部空腔器官破裂一樣表現為腹膜炎，須行手術治療。在腹膜反折之下的直腸破裂，無腹膜炎表現，但引起嚴重的直腸周圍感染，應充分引流防止感染擴散，同樣也要行乙狀結腸造口術。使糞便改道，直至傷口愈合。因此直腸破裂均須手術治療[1]。

肛提肌以下部分損傷，即肛管損傷。肛管損傷傷口小、損傷輕、時間短者，可單純行清創縫合。如同時伴有括約肌損傷，應用可吸收線一期清創縫合，放置引流。如損傷污染嚴重，只作清創，注意保留括約肌，并行乙狀結腸造口，待傷口愈合后，二期行括約肌修補術。肛管損傷嚴重的須行乙狀結腸造口。

肛門失禁也稱大便失禁，是指糞便和氣體不能控制，不自主地流出肛門外，是排便功能紊亂的一種癥狀。本標準上述條款所指的肛門失禁是指不能自行恢復，必須進行手術修復，修復后可能有部分恢復，也可能永久不恢復。

排便是一個由人體多個系統共同參與、協調、統一完成的過程。包括直腸的容積、順應性、直腸充盈的良好感知能力、神經系統的健全程度、肛管內外括約肌的完整性等，上述任何一個環節受到損傷都可以造成肛門失禁。影響肛門失禁的因素也很多，直腸順應性過低導致的大便次數嚴重增多，直腸感覺異?；蚶s肌損傷等均可出現肛門失禁。

法醫鑒定實踐中常見的是括約肌外傷，外傷損傷了肛管直腸環，使括約肌失去了括約功能而致肛門失禁。如肛管括約肌的刺傷、割傷、凍傷、燒傷等傷及括約肌，肛周損傷后遺嚴重的瘢痕影響括約肌收縮的，亦可致肛門失禁。

據肛門失禁的程度不同可分為完全性和不完全性失禁。不完全性肛門失禁是稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。完全性肛門失禁是稀大便、氣體及干大便均不能控制。根據失禁的性質可分為感覺性和運動性失禁。會陰部外傷引起肛管損傷往往既有運動性又有感覺性肛門失禁。標準第5.8.2d條是特指肛管損傷引起的肛門重度失禁（應是完全性肛門失禁），必須進行手術治療的情形。

【鑒定要點】

對于腹膜內直腸損傷和肛管損傷診斷較容易，腹膜反折以下與肛提肌以上的直腸損傷診斷較困難，需結合臨床表現、直腸指診綜合判斷，該部位損傷往往合并骨盆骨折、膀胱、尿道損傷，伴有尿血，尿中帶氣體、糞渣，或陰道溢糞。診斷有困難時可以進行乙狀結腸鏡檢查。確證直腸全層破裂的，均須手術治療，評定為重傷二級。

若因肛管損傷嚴重而須行乙狀結腸造口的，標準無相關條款，依據附則第6.2條，可以比照第5.8.2c條，評定為重傷二級。

確證存在肛管損傷，傷及肛管直腸環，使括約肌失去了括約功能而致肛門失禁，此時應行乙狀結腸造口，待傷口愈合后，二期行括約肌修補術，此類情況應評定為重傷二級。

凡是外傷所致的肛管括約肌損傷，并且括約肌有功能部分占1/2以上，應進行肛管括約肌修補術。肛門失禁的嚴重程度可以參照附錄B.1.7條。但需注意，直腸內測壓肛門注水法，傷后與傷前自身相比較降低50%以上才有可能對其大便節制功能產生明顯影響，然而，通常均缺乏傷前資料。由于不同人群測壓數值差異較大，正常參考值幅度較大。因此，鑒定時應依據損傷基礎、直腸指檢、肛門反射結果，下消化道動力學檢查結果綜合分析、判斷，不能脫離損傷基礎，僅依據某一項檢查確定肛門失禁的嚴重程度。

會陰部損傷，肛管損傷嚴重，瘢痕收縮，使得肛門狹窄，出現排便困難，直腸指檢只能容納示指尖，為嚴重狹窄。肛門狹窄經定期擴肛不能奏效，有進行肛門狹窄成形術的指征，可以依據標準第5.8.2d條評定為重傷二級。

7 女性陰道及會陰部損傷

5.8.2 k陰道重度狹窄（重傷二級）。

5.8.2 l幼女陰道Ⅱ度撕裂傷（重傷二級）。

5.8.2 m女性會陰或者陰道Ⅲ度撕裂傷（重傷二級）。

5.8.3 e陰道輕度狹窄（輕傷一級）。

5.8.4 e陰道撕裂傷（輕傷二級）。

5.8.4 f女性外陰皮膚創口或者瘢痕長度累計4.0 cm以上（輕傷二級）。

5.8.5 a會陰部軟組織挫傷（輕微傷）。

5.8.5 b會陰創（輕微傷）。

【理解與適用】

陰道撕裂包括表淺的黏膜裂傷和深及大面積的陰道壁或盆底組織裂傷。女性陰道撕裂傷的嚴重程度評價仍沿用臨床上會陰撕裂傷的分度，即Ⅰ度，會陰部黏膜、陰唇系帶、前庭黏膜、陰道黏膜等處有撕裂，但未累及肌層及筋膜；Ⅱ度，撕裂傷累及盆底肌肉筋膜，但未累及肛門括約??；Ⅲ度，肛門括約肌全部或者部分撕裂，甚至直腸前壁亦被撕裂。

陰道可以被稱為子宮的排泄管道，經過陰道，子宮排出經血。它亦是女性的性交器官，同時又是分娩時產道的一部分。陰道是由肌肉、黏膜組成的管道，其上接宮頸、下聯外陰。陰道前方為膀胱，后方為直腸。陰道前壁也稍短于后壁，長度分別為6～8cm和7～10cm。陰道的前、后壁上，有縱行的皺褶柱。陰道的肌層可分為兩層平滑肌，在陰道的下端，可見一橫紋肌帶，是陰道縮肌或括約肌，然而，主要關閉陰道的是肛提肌肌層，外面有結締組織把陰道與周圍的組織連接起來。這些結締組織內含有不少彈性纖維，因而陰道的伸縮性很大，在足月妊娠時，可以被擴張到使正常足月胎兒順利娩出，而在產褥期間，它又能逐漸恢復到產前狀態[3]。鑒于上述解剖因素，在活體準確地測量陰道的橫截面和容積較為困難。陰道因損傷愈合后瘢痕組織粘連、收縮可以致陰道狹窄。

廣義的會陰，是指盆膈以下封閉骨盆出口的全部軟組織結構，主要由尿生殖膈和盆膈所組成。狹義的會陰，是指陰道口與肛門之間的軟組織結構。本標準所指的會陰是指廣義的會陰。

【鑒定要點】

在鑒定實踐中涉及陰道撕裂傷的鑒定案件，需根據病歷描述、手術縫合記錄的陰道撕裂程度，初步了解損傷的嚴重程度。撕裂較大時，法醫需要進行陰道檢查，觀察縫合后的瘢痕部位、觸診瘢痕范圍等，結合臨床記錄綜合判斷陰道撕裂程度。根據會陰撕裂傷的分度，依照標準條款進行損傷程度評定。

對于陰道狹窄的程度判斷，應在確定存在有引起陰道狹窄的損傷基礎上，進行陰道檢查。有學者提出測量陰道橫徑，根據橫徑確定狹窄的程度。由于陰道是有伸展性的，評價其是否狹窄要考慮其容積，僅根據陰道橫徑無法全面評價狹窄程度。鑒定實踐中，狹窄程度的判斷目前主要依靠檢查者（一般為女性）的經驗判斷，在陰道檢查時能容納2指（示指和中指）偏緊，并可以觸及陰道壁攣縮的瘢痕組織的，可以視為輕度狹窄，依據標準第5.8.3e條評定為輕傷一級；若僅能容納一示指的為嚴重狹窄，依據標準第5.8.2k條，評定為重傷二級。

8 陰莖及陰囊損傷

5.8.1 a陰莖全部缺失（重傷一級）。

5.8.2 n龜頭缺失達冠狀溝（重傷二級）。

5.8.3 f龜頭缺失1/2以上（輕傷一級）。

5.8.4 g龜頭部分缺失（輕傷二級）。

5.8.2 o陰囊皮膚撕脫傷面積占陰囊皮膚面積50%以上（重傷二級）。

5.8.3 g陰囊皮膚撕脫傷面積占陰囊皮膚面積30%以上（輕傷一級）。

5.8.4 h陰莖撕脫傷；陰莖皮膚創口或者瘢痕長度2.0cm以上；陰莖海綿體出血并形成硬結（輕傷二級）。

5.8.4 i陰囊壁貫通創；陰囊皮膚創口或者瘢痕長度累計4.0cm以上（輕傷二級）。

5.8.5 b陰囊創；陰莖創（輕微傷）。

5.8.5 c陰囊皮膚挫傷（輕微傷）。

5.8.5 d陰莖挫傷（輕微傷）。

【理解與適用】

陰莖分為陰莖根部、體部和頭部三部分。陰莖頭又稱龜頭，為陰莖末端；陰莖頭底部的游離緣隆起，稱陰莖頭冠；陰莖頭冠的后方較細部稱冠狀溝，為陰莖頭和體部的移行部。陰莖缺失多見于陰莖切割傷所造成的陰莖離斷。陰莖外傷導致龜頭缺失時，在未累及尿道或未出現排尿障礙時，視缺失的程度，依據相應的條款確定其損傷程度；當累及尿道出現排尿障礙時，在龜頭缺失和排尿困難兩項中，應依據較重的一項確定其損傷程度。

由于陰莖、陰囊皮膚及皮下特殊的組織結構，受環境影響較大，因此創口或面積的測量，在不同的條件下測量結果會出現較大的差異。故本標準中涉及陰莖及陰囊皮膚創口或面積測量時，要求在室溫條件下，同時陰莖及陰囊皮膚處在自然、無張力狀態下測量。陰莖或陰囊皮膚撕脫是指陰莖或陰囊皮膚自深層組織撕脫。有條件者，可采用薄膜覆蓋，并經計算機掃描的方法計算陰囊面積，相對更為精確?？筛鶕幥o或陰囊皮膚創口或瘢痕長度，以及陰囊皮膚撕脫面積的大小，依據相應的條款確定其損傷程度。

陰囊壁貫通創是指陰囊壁全層貫通的陰囊開放性損傷，可以是銳器、火器傷，也可以是巨大鈍性暴力所致。鑒定時應注意確證損傷為陰囊壁全層貫通創，臨床根據當時情況實施探查所致的全層貫通（無論是否在原創口位置），均不能視為陰囊貫通創。

【鑒定要點】

陰莖外傷后確證有陰莖海綿體出血，并經超聲及體檢證實遺留陰莖海綿體硬結的，可依據標準第5.8.4h條，評定為輕傷二級。

陰莖有明確的外傷史，遺留陰莖全部缺失、龜頭缺失達冠狀溝、龜頭缺失1/2以上及龜頭部分缺失分別依據標準第5.8.1a條、第5.8.2n條、第5.8.3f條及第5.8.4g條，評定為重傷一級、重傷二級、輕傷一級及輕傷二級。

陰莖及陰囊皮膚有明確的外傷史，致皮膚撕脫、軟組織創，或遺留瘢痕，可依據相應的標準條款確定其損傷程度。因陰莖及陰囊皮膚的特殊解剖結構，須注意陰莖及陰囊皮膚創口、瘢痕的測量方法。

陰囊有明確的外傷史，確證為陰囊壁全層貫通創者，可依據標準5.8.4i條評定為輕傷二級。本條款不包括纖細的針狀物所致的陰囊全層穿透，以及未傷及陰囊內容物，且出血在較短的時間內自止、無需清創縫合及進一步特殊治療的，不屬于陰囊壁貫通創，不宜評定為輕傷二級。

9 睪丸及輸精管損傷

5.8.1 a睪丸全部缺失（重傷一級）。

5.8.2 p雙側睪丸損傷，喪失生育能力（重傷二級）。

5.8.2 q雙側附睪或者輸精管損傷，喪失生育能力（重傷二級）。

5.8.3 h一側睪丸或者附睪缺失；一側睪丸或者附睪萎縮（輕傷一級）。

5.8.4 i陰囊內積血，2周內未完全吸收（輕傷二級）。

5.8.4 j一側睪丸破裂、血腫、脫位或者扭轉（輕傷二級）。

5.8.4 k一側輸精管破裂（輕傷二級）。

5.8.5 d睪丸挫傷（輕微傷）。

【理解與適用】

睪丸是男性的生殖腺，是產生精子的器官，也是男性性腺，具有分泌男性激素，刺激男性性征發育的功能。輸精管道包括附睪、輸精管和射精管等。精子通過輸精管道后，再經尿道排出體外。附睪是輸精管道的起始部，有暫時儲存精子，并使之進一步發育成熟的作用。附睪為極度迂曲的管道器官，附于睪丸的后上方，兩者共居于陰囊內。輸精管與附睪直接相連，自附睪尾發出后急轉向上，隨精索達腹股溝管內環后進入盆腔，到膀胱底部后與精囊腺排泄管合并成射精管。雙側睪丸遭受外傷后，造成睪丸生精功能嚴重障礙（臨床診斷為無精癥），可視為喪失生育能力。雙側附睪或輸精管遭受外傷后，造成輸精管道功能嚴重障礙（臨床診斷為無精癥），可視為喪失生育能力。一側睪丸、附睪及輸精管損傷，健側功能仍然正常，可僅表現為生育能力的下降，并不足以導致生育能力喪失。

陰囊積血是指陰囊或其內容物損傷后出血，并造成血液在陰囊內積聚，若2周未完全吸收，則可評定為輕傷二級。睪丸遭受外力作用后，可發生睪丸脫位、扭轉、破裂、挫傷等，晚期則可出現睪丸萎縮。睪丸平均大小為長4～5 cm，寬2.5～3.5 cm，其萎縮后出現形態縮小，超聲表現為睪丸內部回聲低并失去原來正常細密光點，彩色血流消失。

【鑒定要點】

睪丸、附睪或輸精管有明確的外傷史，遺留雙側睪丸完全缺失、雙側睪丸損傷（喪失生育能力）及雙側附睪或者輸精管損傷（喪失生育能力）分別依據標準第5.8.1a條、第5.8.2p條及第5.8.2q條，評定為重傷一級、重傷二級及重傷二級；一側睪丸或者附睪缺失、一側睪丸或者附睪萎縮，依據標準第5.8.3h條評定為輕傷一級；一側睪丸破裂、血腫、脫位或者扭轉，依據標準第5.8.4j條評定為輕傷二級；一側輸精管破裂，依據標準第5.8.4k條評定為輕傷二級。

陰囊有明確的外傷史，致陰囊內積血，并2周內未完全吸收，依據標準第5.8.4i條評定為輕傷二級。

喪失生育能力需臨床確診為無精癥，同時排除自身疾病所致方可認定。睪丸、附睪及輸精管損傷除外傷史及臨床查體外，需結合超聲、CT等輔助檢查方可認定。

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2007.

[3]華克勤，豐有吉.實用婦產科學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2013.

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[5]張武.現代超聲診斷學[M].北京：科學技術文獻出版社，2008.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.016

1004-5619（2015）02-0140-07

2015-03-20）

（本文編輯：王亞輝）

范利華（1958—），女，湖南邵陽人，主任法醫師，主要從事法醫臨床學研究與鑒定；E-mail：fanlh＠ssfjd.cn