消化性潰瘍出血患者手術治療分析

張勇

【摘要】目的：探討消化性潰瘍出血患者臨床手術治療方法效果。方法：選取臨床2013年1月～2014年6月收治的消化性潰瘍出血患者40例資料進行分析。結果：40例消化性潰瘍出血患者，手術治療38例無并發癥發生痊愈出院，術后1例潰瘍出血再次手術后痊愈，死亡1例。結論：對經積極內科綜合治療仍有活動性出血者，應掌握時機及時進行手術治療。

【關鍵詞】消化性潰瘍出血；手術治療；并發癥

潰瘍病出血多為潰瘍基底肉芽組織中或周圍黏膜糜爛面上的微血管或小血管出血，一般是小量和短暫出血。大出血則是活動期潰瘍侵蝕了潰瘍基底部的血管所致。出血是消化性潰瘍最常見的并發癥，十二指腸潰瘍并發出血的發生率略高于胃潰瘍。大出血主要見于慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎處。出血是潰瘍病活動的表現，當情緒緊張、過度疲勞、飲食不當及服用非甾體抗炎藥時均可誘發消化性潰瘍活動并出血。少數潰瘍病大出血經藥物和內鏡治療出血仍然繼續，或出血一度停止短期復發者也是急診手術治療的適應證[1]。選取臨床2013年1月～2014年6月收治的消化性潰瘍出血患者40例手術治療分析如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的消化性潰瘍出血患者40例，其中男33例，女7例，年齡23～70歲，平均52歲。出血量500～2800ml，出血距手術時間2～40小時。胃潰瘍出血13例，其中潰瘍惡變出血1例，十二指腸潰瘍出血19例，復合潰瘍出血4例，出血合并幽門不全梗阻者3例。

1.2 方法 目前臨床應用的手術方式主要有：胃次全切除術（包括Billroth I及 BillmthⅡ）、迷走神經干切斷加引流術、選擇性迷走神經切斷加胃竇切除術以及壁細胞迷走神經切斷術（高度選擇性迷走神經切斷術）。具體術式的選擇主要根據患者的具體情況及手術醫生的操作愛好而定。本組緊急手術27例，半擇期（亞急診）手術12例。行病灶胃大部切除術28例，胃次全切（根治切除）1例，病灶曠置、胃大部切除9例，潰瘍縫扎、出血血管結扎止血術1例。

2 結果

40例消化性潰瘍出血患者，手術治療38例無并發癥發生痊愈出院，術后1例潰瘍出血再次手術后痊愈，死亡1例。

3 討論

消化道出血的診斷，當然最基本的仍是通過病史、查體和實驗室檢查，一般能作出初步診斷。隨著內鏡的普遍應用，已成為診斷消化道出血的主要手段，要求在出血的24h內進行。仍不能作出診斷而又懷疑血管疾病所致者，可做選擇性腹腔動脈或靜脈造影作出診斷。但因如上所述引起消化道出血的病因眾多，根據有關資料統計以消化性潰瘍占多數，占47.2%～64.7%，尤以十二指腸潰瘍發生率高，其后依次為食管、胃底靜脈曲張破裂、慢性胃炎、食管賁門黏膜撕裂綜合征及消化道腫瘤，上述這些疾病約占消化道出血的63.09%～82.88%，因此診斷時應首先想到常見病因，然后再考慮少見原因。此外，應根據可能病因，詳細詢問病史，認真查體并相應做必要的特殊檢查。然而盡管詳細了解病史與查體，并做內鏡、血管造影等各種檢查仍有部分病例不能確定出血病因，對這些病例臨床上稱為潛源性消化道出血，約占消化道出血的5.55%～12.96%，平均10%左右。對于這樣的病例除全面收集病史外，應采取24h內進行內鏡檢查、選擇性血管造影、吞線試驗、X線氣鋇雙重造影、核素檢查，以盡可能地發現出血病因。近年采用膠囊內鏡對小腸出血病變的診斷優于推進式腸鏡，尤其適用于推進式腸鏡檢查陰性的小腸出血患者。缺點是檢查時間較長，不能進行鏡下活檢及治療，一次性使用價格較昂貴[2]。經上述各種方法仍不能明確病因而出血速度又較兇猛有生命危險者，可考慮行剖腹探查。同時行術中內鏡檢查以明確診斷及控制出血。

診斷時除病因診斷外，應了解是動脈出血還是靜脈出血，是糜爛潰瘍出血還是壞死出血，是否空腔臟器穿孔出血，因在處理上和預后估計上不同。更重要的還應做好失血量的估計，可從血壓、血細胞比容、血紅蛋白、體位傾斜試驗及中心靜脈壓測定來判定。成人消化道出血>5～10ml，即可出現大便潛血試驗陽性，出血達到60～100ml，可出現黑便。上消化道短時間內出血達250～300ml，可引起嘔血。根據出血量的多少分為少量、中等量和大量失血，其出血量分別為<400ml、700ml、1500～2000ml。

消化道出血的治療，主要有四個方面，即止血劑應用、內鏡治療、介入治療和手術治療，前三者總稱為保守治療，隨著治療方法的改進與提高，手術治療病例已大為降低，一般通過內科保守治療均能達到止血目的。由于出血的病因不同，因此止血的效果也不一致，加上消化道出血本身是一個自限性癥狀，因此正確評估療效有一定困難。大多數消化性潰瘍大出血經內科治療可以止血。多數情況下是自限性過程，80%～85%能自行停止出血。不少病人僅經休息即可止血，或經抑制胃酸分泌劑及必要的支持治療而停止出血。但有15%～20%病例持續性出血、反復出血或出血量大而迅猛，常須經內鏡、血管內介入治療或手術干預治療。此類病人極為危險，死亡率甚高。須嚴密觀察，細致而迅速地評估，及時制定和修改治療方案，適時采取有效措施方能挽救生命。治療成功的關鍵是迅速糾正血容量不足，維持臟器的血流灌注，充分供氧和迅速止血。少數潰瘍病大出血經藥物和內鏡治療出血仍然繼續，或出血一度停止短期復發者也是急診手術治療的適應證[3]。此時多數是較大血管出血或出血部位特殊，內鏡操作不易成功。應根據病人的情況選擇術式，原則上應盡可能減少手術范圍。病史短、術前未接受過正規抗潰瘍藥物治療并沒有復雜潰瘍并發癥，或一般情況不佳不能耐受大手術者，可實施局部縫合或結扎胃十二指腸動脈，術后強化抗潰瘍藥物治療，由于當前潰瘍病的藥物治療已取得突破性進展，多數結果良好。有長期反復發作的潰瘍病史，雖經正規抗潰瘍藥物治療12周潰瘍不愈合反而出血者；出血同時有復雜并發癥，如穿孔、幽門梗阻者；巨大胃潰瘍懷疑惡變出血者，如條件允許可行胃大部切除。如一般情況不允許，也可先經簡單止血處理，留待時機成熟后再行擇期手術。手術治療一般以切除包括病灶（特別是胃潰瘍）在內的大部分胃體為主要術式，然后行殘胃與十二指腸的畢-I式端端吻合，或與空腸作 Roux-Y式吻合；必要時可作半胃切除加選擇性迷走神經切斷后胃十二指腸吻合以進一步減少胃酸分泌，減少復發率。后一種術式的適應范圍較廣，術后并發癥最少，尤其可以避免一般胃大部切除、畢-Ⅱ式吻合后常見的小胃綜合征、傾倒綜合征，以及膽汁反流性胃炎和殘胃癌。

【參考文獻】

[1] 黎忠信，鐘華志，鄒雪花，等.1869例上消化道出血病因及相關因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2001，18（1）：19-20.

[2] 王志昊，于慶遠，卜曉東. 胃十二指腸潰瘍并發急性出血的外科治療體會[J]. 中國社區醫師. 2009.1（10）1.

[3] 李曉霞.應激性潰瘍出血的療效觀察[J].疾病控制雜志.2001 ..5（ 4 ）：363-3647