輔助生殖技術助孕與自然受孕雙胎妊娠并發妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床分析

陶志云，陳先俠，張 英，楊媛媛，魏兆蓮

輔助生殖技術助孕與自然受孕雙胎妊娠并發妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床分析

陶志云1，陳先俠2，張 英1，楊媛媛1，魏兆蓮1

回顧性分析582例輔助生殖技術助孕與自然受孕雙胎妊娠中妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）的發生情況及其對圍產期并發癥的影響。結果顯示輔助生殖技術助孕雙胎妊娠并發 ICP為8.53%，自然受孕雙胎妊娠并發 ICP為16.98%，發生重度ICP的比例分別為22.73%、54.55%。輔助生殖技術助孕與自然受孕雙胎妊娠并發ICP在圍產期血清總膽汁酸、丙氨酸轉移酶、門冬氨酸轉移酶、入院孕周、分娩孕周、剖宮產率、Apgar評分、早產、胎膜早破、胎兒窘迫、產后24 h出血量方面比較，差異均無統計學意義。輔助生殖技術組雙胎妊娠并發ICP的新生兒出生體重大于自然受孕組。輔助生殖技術助孕雙胎妊娠并不增加ICP的發生率，圍產期并發癥無增加。

輔助生殖技術助孕;自然受孕;雙胎妊娠;妊娠期肝內膽汁淤積癥

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasia of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期特發的產科并發癥，ICP發病率在0.1% ～15.6%［1］。在多胎妊娠中ICP發病率可高達22%［2－3］，多胎妊娠中以雙胎妊娠最為常見。ICP病因目前尚不明確，考慮與遺傳、環境、性激素水平變化等多因素有關。ICP對圍產期母兒均有不同程度的影響，母親圍產期可出現皮膚瘙癢、肝功能損害、凝血功能異常、產后出血等，產后多可恢復;胎兒及新生兒可發生急性胎兒低氧、胎兒窘迫、胎死宮內、早產、新生兒窒息等風險［4－5］。在輔助生殖技術廣泛應用的過程中，為提高受孕率，大多采用多胚胎移植，這使得雙胎的概率增加，同時圍產期并發癥的概率也增高［6］。為探討不同方式受孕雙胎妊娠并發ICP是否存在差異以及對圍產期母兒并發癥的影響，該研究對582例輔助生殖技術助孕和自然受孕的雙胎妊娠進行回顧性病例資料分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取安徽醫科大學第一附屬醫院產科和安徽省婦幼保健院產科2012年1月1日～2014年9月31日住院分娩的資料完整的582例雙胎妊娠病例，其中輔助生殖技術助孕雙胎妊娠258例，自然受孕雙胎妊娠324例。582例雙胎妊娠中77例并發ICP;輔助生殖技術助孕雙胎妊娠并發ICP（輔助生殖技術助孕組，n=22），占輔助生殖技術助孕雙胎妊娠的8.53%，該組重度 ICP為22.73%。自然受孕雙胎妊娠并發ICP（自然受孕組，n=55），占自然受孕雙胎妊娠的16.98%，該組重度ICP為54.55%。在未并發ICP的自然雙胎妊娠孕婦中，抽取50例正常雙胎妊娠孕婦作為對照組，進行回顧性病例分析。

1.2 方法

1.2.1 ICP 的診斷標準［1，7］按照診斷標準［7］，癥狀與體征:皮膚瘙癢、黃疸、皮膚抓痕等，輔助檢查:血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）及甘膽酸（cholyglycine，CG）測定;對于無誘因的皮膚瘙癢及TBA≥10 μmol/L 或 CG≥10.75 μmol/L 即可診斷為ICP。

重度診斷標準為:① 生化指標:血清TBA≥40 μmol/L，血清 CG≥43 μmol/L，總膽紅素（total bilirubin，TBIL）≥21 μmol/L，直接膽紅素≥6 μmol/L，丙氨酸轉移酶（alanine transaminase，ALT）≥200 U/L，天冬氨酸轉移酶（aspartate transaminase，AST）≥200 U/L;②臨床癥狀:有嚴重瘙癢，伴有其他癥狀:小于34孕周發生ICP、并發多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發性ICP或曾因ICP致圍產兒死亡者。

1.2.2 圍產期母兒并發癥 通過比較并發ICP的輔助生殖技術助孕雙胎妊娠和自然受孕雙胎妊娠圍產期母兒并發癥的異同，分析兩組并發ICP對妊娠結局的影響。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以±s表示;組間均數采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 輔助生殖技術助孕組與自然受孕組ICP及重度ICP發生情況 輔助生殖技術助孕雙胎妊娠并發ICP為8.53%，自然受孕雙胎妊娠并發ICP為16.98%;前者重度ICP為22.73%，后者重度ICP為54.55%;兩組的ICP及重度ICP發生率差異有統計學意義（χ2=8.9296、6.4167，P＜0.05）。

2.2 兩組ICP孕婦治療前及對照組的生化檢測指標 輔助生殖技術助孕組、自然受孕組的TBA、TBIL、ALT、AST與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）;輔助生殖組的 TBA、TBIL、ALT、AST 與自然受孕組比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組ICP孕婦治療前生化檢測指標與對照組比較（±s）

表1 兩組ICP孕婦治療前生化檢測指標與對照組比較（±s）

與對照組比較:*P＜0.05

項目 輔助生殖技術助孕組（n=22）自然受孕組（n=55）對照組（n=50）TBA（μmol/L） 16.01 ±3.20* 19.41 ±9.38*4.50 ±2.98 TBIL（μmol/L） 11.49 ±3.38* 13.23 ±5.19* 8.33 ±2.52 ALT（U/L） 112.57 ±85.33* 124.70 ±91.72* 43.55 ±21.96 AST（U/L） 102.29 ±62.16* 110.70 ±65.95*37.95 ±19.46

2.3 兩組ICP孕婦圍產期結局 輔助生殖技術助孕組與自然受孕組的孕婦在圍產期的入院孕周、分娩孕周、剖宮產率、Apgar評分、早產、胎膜早破、胎兒窘迫、產后24 h出血量方面比較，差異均無統計學意義。輔助生殖技術助孕組的新生兒出生體重大于自然受孕組，自然受孕組出現新生兒畸形1例、新生兒死亡3例。見表2。

表2 兩組ICP孕婦圍產期結局比較

3 討論

輔助生殖技術現今已成為不孕癥治療的主要手段，多胚胎移植的應用使雙胎比率增加;本研究中，輔助生殖技術助孕的雙胎妊娠約占分娩雙胎妊娠總數的44.32%。本研究顯示雙胎妊娠中ICP發病率為13.23%，輔助生殖技術助孕雙胎妊娠并發ICP為8.53%，自然受孕雙胎妊娠并發ICP為16.98%，與相關報道［8］不符。主要考慮系輔助生殖技術助孕組的家庭更加重視，積極配合診療，接受正規產檢高于自然受孕組，使得在妊娠過程中有更好的醫療干預。

輔助生殖技術助孕雙胎妊娠與自然受孕雙胎妊娠并發ICP孕婦在圍產期監測的TBA、ALT、AST等生化指標上差異無統計學意義，但均高于對照組。雙胎妊娠并發ICP相當于單胎妊娠的2倍，而ICP對圍產期母兒均有不同程度的危害，有學者建議對雙胎孕婦建立早期診斷ICP的流程，通過監測TBA等生化指標，評估圍產期并發癥發生的風險［9－10］，并結合臨床表現進行分度管理，并積極臨床干預，可有效地改善圍產期母兒結局。

本資料中輔助生殖技術助孕雙胎妊娠并發ICP的入院孕周、分娩孕周與自然受孕組相比差異無統計學意義，但輔助生殖技術助孕組稍晚于自然受孕組。輔助生殖技術助孕組新生兒出生體重大于自然受孕組，差異有統計學意義，可能與輔助生殖技術助孕組孕婦更加重視孕期檢查及營養的補充有關。研究［11］表明，妊娠并發ICP的孕婦在36周立即終止妊娠，是最理想的選擇。輔助生殖技術助孕組平均分娩孕周為36.22周，其新生兒平均出生體重為2 540 g;符合足月兒出生體重標準，且未發現更多的圍產期并發癥，本結果與國外研究［11］相符;故雙胎妊娠并發ICP達到36孕周時，應充分評估母兒情況，適時終止妊娠。在剖宮產率、Apgar評分、早產、胎膜早破、胎兒窘迫、產后24 h出血量比較上，兩組之間差異無統計學意義。本研究顯示輔助生殖技術助孕雙胎妊娠并發ICP的孕婦并不比自然受孕組有更高的圍產期并發癥的風險。從收集的資料來看，自然受孕組出現了1例新生兒畸形，3例新生兒死亡;而在輔助生殖技術助孕組中未發現，可能系該組的病例總數較少。

本研究提示輔助生殖技術助孕雙胎妊娠不增加ICP的發生，圍產期并發癥較自然受孕雙胎妊娠也無明顯增加。但雙胎妊娠本身并發ICP的幾率遠遠高于單胎妊娠，ICP在圍產期有不同程度的母兒危害，可能發生難以預測的胎死宮內等嚴重不良事件;建議在臨床診療過程中，可采用單胚胎移植或早期減胎來降低雙胎妊娠率，從而降低ICP的發生。同時重視雙胎妊娠的孕期規范管理，做到對ICP早發現、早診斷、早治療，適時終止妊娠，降低發生圍產期不良事件的風險。

［1］謝 幸，茍文麗.婦產科學［M］（第8版）.北京:人民衛生出版社，2013:73－5.

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［6］吳 娟，曹云霞.248例輔助生殖技術后雙胎妊娠結局［J］.安徽醫科大學學報，2006，41（3）:341－3.

［7］中華醫學會婦產科學分會產科學組.2011年中華醫學會婦產科學分會妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南［J］.中國醫學前沿雜志（電子版），2013，5（7）:34－9.

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Clinical analysis on twin pregnancy with ICP of assisted reproductive techniques conception and natural conception

Tao Zhiyun1，Chen Xianxia2，Zhang Ying1，et al
（1Dept of Gynecology and Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei230022;2Dept of Gynecology and Obstetrics，Anhui Women And Child Health Care Hospital，Hefei230001）

To analyse intrahepatic cholestasia of pregnancy（ICP）occurrence in 582 cases of twin pregnancy conceived by assisted reproductive techniques and natural conception retrospectively，and to analyse its influence on perinatal complications.The percentage in the group of assisted reproductive techniques twin pregnancies with ICP（ART group）was 8.53%，which was 16.98%in the group of naturally conceived twin pregnancies with ICP（naturally conceived group），and the severity of ICP in ART group was 22.73%，which was 54.55%in the naturally conceived group.To compare the two groups in TBA，ALT，AST，hospitalized pregnant weeks，the weeks of delivery，the rate of cesarean section，the Apgar score，premature birth，premature rupture of membranes and fetal distress，24-hour postpartum hemorrhage volume，there were no statistically significant differences.The neonatal weight of ART group was greater than the naturally conceived group.Twin pregnancies conceived by assisted reproductive technology did not increase the incidence of ICP.And there were no differences in complications of perinatal period.

conception assisted by reproductive techniques;natural conception;twin pregnancy;intrahepatic cholestasia of pregnancy

R 714.7

A

1000－1492（2015）09－1344－03

2015－05－19接收

“十二五”國家科技支撐計劃項目（編號:2012BAI32B01）

1安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科，合肥 230022

2安徽省婦幼保健院婦產科，合肥 230001

陶志云，女，碩士研究生;

魏兆蓮，女，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail:weizhaolian_1@126.com