腦卒中后血管性認知功能障礙研究進展

折 艷1綜述 呼日勒特木爾2（審校）

【摘 要】隨著我國人口的老齡化和腦血管病患者的不斷增多，血管性認知功能障（vascular cognitive impairment，VCI）的患病率也呈逐年遞增趨勢，腦卒中后認知功能障礙是血管性認知損害的最主要部分，其患病率僅次于阿爾茨海默?。ˋD），給家庭及社會增添了沉重的負擔.對于癡呆的治療目前尚無特效的藥物及治療辦法，因此腦卒中后認知功能障礙的早期識別、早期干預是預防癡呆的研究重點。

【關鍵詞】腦卒中；認知功能障礙；研究進展

腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是神經系統的常見病和多發病，是目前導致人類死亡的三大主要疾病之一，也是引起成年人致殘的主要原因，嚴重影響患者的生活質量，最終無法從事社會工作，甚至需要生活照顧，更加重了社會和家庭的負擔，其發病率高，預后差，治療效果不佳，較軀體殘疾容易忽視，而危害極大，需要臨床工作和社會家庭給予高度重視，積極防治，避免不良后果發生。

1.流行病學

腦卒中患者發生認知功能障礙的風險至少是未患卒中患者的6倍-9倍，尤其在卒中后12個月內發生認知功能障礙的風險更大，而且可能持續到數年之后[1]。有資料統計，卒中發病后6 個月內有44%～74%的患者合并不同程度的認知損害，其中約50%在5年內發展為癡呆[2]。

1.1國內趨勢

隨著世界人口老齡化，預計到2030年，我國60歲以上的人口將達到3億以上，年齡的增長、生活習慣及環境的改變，腦血管病的患病率也顯著增加，世間衛生組織MONICA研究表明，我國腦卒中的發生率正以每年近8.7%的速率上升，相應的卒中后認知功能障礙的患病率也隨之增加。由于我國各個地區的文化、經濟發展的不平衡，不同地域的缺血性腦卒中患者認知功能障礙患病率也有差異。北京宣武醫院的湯哲等[3]在北京市5個城區各選一家二級醫院所管轄的社區衛生服務站，對在服務站就診的2003年1月-2004年12月首發或再發的993例缺血性卒中患者進行橫斷面調查，發現卒中后認知功能障礙的發生率為7.9%。王紅艷等[4]對山東泰安市區5個居委會618名60歲以上老年人進行癡呆的調查，發現血管性癡呆（VD）的患病率為1.62%。范儉雄等[5]對南京地區4個居委會和1個鄉，共計3268名60歲以上老年人進行老年期癡呆的流行病學調查，發現VD的患病率為0.49%。李焰生[6]等在上海仁濟醫院卒中二級預防門診連續登記的526例急性缺血性卒中患者中進行認知評估，發現卒中后認知功能障礙（PSCI）的患病率為36.7%，其中非癡呆型血管性認知功能障礙（VCIND）和VD的患病率分別為13.5%和23.2%。鄒開利等對重慶市社區老年期癡呆的流行病學情況進行了調查，該調查納入了4個居委會共計1519例65歲以上的老人，調查發現VD患病率為O.59%。袁也豐等對南昌市區4個居委會，共計2126名年齡60歲以上老年人進行老年期癡呆的流行病學調查，結果發現老年期癡呆的患病率4.19%，其中VD的患病率為0.66%。梁柳娟等對廣東省南海市桂城社區1418名60歲以上老年人進行癡呆的流行病學調查，發現VD的患病率為0.99%。吳傳東等對海南省?？谑行氯A區和儋州市那大鎮年齡60歲以上的9770名老年人進行了認知篩查，發現VD的患病率0.287%。屈秋明等對西安地區4850例55歲及以上中老年人進行了癡呆患病率調查，發現VD的患病率為1.11%。同時，他們還對1998年完成癡呆患病率調查的2919名西安地區居民進行隨訪，實際隨訪到2197人，結果發現55歲以上人群VD的年發病率為0.12%；65歲以上人群VD的年發病率為0.17%。周曉輝等在新疆地區隨機抽取了5個市區，對年齡大于50歲的8284名中老年人進行腦卒中后癡呆的流行病學調查，按2000年全國人口年齡構成對調查所得粗患病率進行標化，結果發現腦卒中后VD的標準化患病率為12.8%。1.2國外趨勢芬蘭的赫爾辛基卒中老齡化記憶研究中心對451例55～85歲的缺血性腦卒患者在卒中后3個月進行了認知評估，發現VD的患病率為31.8%。意大利的一項研究調查了304例40歲-79歲的首次缺血性卒中患者，發現卒中后3個月癡呆的患病率為13.6%。荷蘭的馬斯特里赫特卒中后認知功能障礙研究中心對大于40歲的176名首次缺血性患者進行了認知評估，發現VCI的患病率為80.7%，其中VD的患病率為9.7%，VCIND的患病率為71.O%。悉尼卒中研究對悉尼兩所教學醫院連續就診的年齡介于49-87歲間的252名缺血性卒中患者進行了調查，發現VCIND的患病率為36.7%，VD的患病率為21.3%。在紐約，Tatemichi等對251例急性缺血性腦卒中患者進行了調查，發現卒中后3個月癡呆的患病率為26.3%。在波士頓，Framingham基于社區的前瞻性隨訪研究，發現2999名老人中251名發生卒中，排除卒中前癡呆（11例）、卒中后死亡（80例）、失訪或非缺血性卒中等（86例），74例資料完整的患者中首次卒中后癡呆者有9例（DSM-ⅡI.R診斷標準），占12.2%。新加坡對252例短暫性腦缺血發作和無殘疾的缺血性腦卒中患者進行的追蹤研究結果顯示，最初認知功能正常者占56%，VCIND占40%，癡呆占4%，1年后31%的VCIND患者認知功能恢復，10%的認知正功能常者發展為VCIND，11%的VCIND患者發展為癡呆。韓國老年健康研究中心[21]對隨機抽取的1118名年齡大于65歲的社區居民進行了認知篩查，最終有740人完成了調查，結果顯示：腦卒中或TIA后癡呆的總患病率為11.1%，VD為6.5%，MCI（輕度認知功能障礙）的患病率為36.1%，非遺忘型MCI的患病率為14.8%。由此可以看出，目前國內外對卒中后認知功能障礙的研究多以醫院、小樣本資料為主，以社區為中心、大樣本資料較少，故不能真實的體現整體人群患病率水平，且較多關注血管性癡呆，對未發展為癡呆的非癡呆型血管性認知功能障礙關注甚少。

2.評定方法

選擇合適的量表對卒中患者進行認知功能評定是很重要的，所選擇的檢測量表應該涵蓋卒中后可能累及的認知區域，以便正確評定患者的認知功能，對于早期發現疾病十分重要。目前國內外常用的量表為簡易智能精神狀態檢查量表（Mini—mentalstate examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）。

MMSE是1975 年美國Folstein 等設計的，是最廣泛應用的簡便的認知功能評估量表，具有良好的信效度，用時少、易操作且特異性高，但由于其題目過于簡單，受教育程度影響大，非言語項目偏少，不能全面反映認知功能，對于VCI的篩查缺乏敏感性和特異性，易出現“天花板效應”，一定程度上影響了其在臨床上的普遍應用。

MoCA是加拿大Charles Le Moyne醫院神經科臨床研究中心 Asreddine等針對簡易智能狀態檢查量表的不足，根據臨床經驗并參考簡易智能狀態檢查量表的認知項目設定的評分標準，而進行補充調整而制訂的量表，并于2004年11月確定最后版本。MoCA包括8個認知領域的測試：視空間與執行能力、命名能力、注意力、計算力、語言功能、抽象能力、延遲記憶、定向能力，共計30分。校正受教育程度的偏倚后，得分≥26分為正常，其評估的認知領域全面，有著類似于MMSE的簡明易用性，耗時約10分鐘，對非癡呆型VCI患者敏感性和特異性較高。MoCA量表是目前國際上流行的，經過循證醫學驗證的認知功能障礙篩查量表，彌補了簡易智能狀態檢查量表的缺點.提高了檢測的敏感性。2006年美國國立神經疾病和卒中研究所—加拿大卒中網血管性認知障礙會議推薦.將其用于血管性認知障礙患者的快速篩選。我國也于2006 年開始引進并檢驗這一篩查工具。由于認知功能的評估具有文化依賴性，不同國家學者在對此量表進行翻譯及應用時，也對原表進行了相應的文化調適及考評。我國學者在北京、廣州、重慶等地進行了MOCA 量表（中文版）應用于中國老年人的初步研究，普遍認為，MOCA 量表檢驗篩查輕度認知功能障礙患者優于MMSE 量表，但由于東西方文化背景不同及生活習慣的差異，MOCA 量表在適用于中國人群時，還有待于進一步研究探討。劉軍莉等應用MoCA 量表評價無癥狀腦梗死患者的認知功能，并對認知功能障礙的相關危險因素進行分析研究，結論是MoCA 量表具有可操作性強、測試簡便快捷、敏感度高等特點，可以作為對腦梗死患者進行認知功能障礙評估和篩查的良好工具，值得在臨床上推廣使用。張艷霞[36]研究結果表明，MoCA篩查MVCI（輕度血管性認知功能障礙）的敏感性為96.15%，較簡易智能狀態檢查量表明顯提高。MoCA是我國《血管性認知功能損害的專家共識》中首推的神經心理檢查量表。

3.概念、分類及診斷標準

3.1 血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由Bowler和Hachinski于1993年首次提出的，指的是：由腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|疏松和慢性腦出血）引起的從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征，可涉及記憶、計算、時空定向、結構能力、執行能力、語言理解和表達及應用等一個或多個認知領域的損害?？缮婕坝洃?、計算、時空定向、結構能力、執行能力、語言理解和表達及應用等一個或多個認知領域的損害。腦卒中后認知功能障礙（post stroke cognitiveimpairment，PSCI）是指急、慢性腦血管病導致的各種類型和程度的認知障礙，是血管性認知障礙的重要組成部分。加拿大健康和老齡化研究及加拿大VCI研究聯盟提出VCl分為3期：非癡呆性血管性認知障礙（VCIND）、血管性癡呆（VaD）和混合性癡呆。VCI涵蓋了血管源性認知損害從輕到重的整個發病過程，使那些處于“腦危險期”的患者，在發展為癡呆之前得到確診，并從中早期發現可治療的血管性危險因素，有利于早期進行二級預防和一級預防。

3.2目前國際尚缺乏診斷VCI統一標準，我國則采用《我國血管性認知障礙診治指南》，診斷標準為：（1）認知損害 主訴或知情者報告有認知的損害，而且客觀檢查也有認知損害的證據，和（或）客觀檢查證實認知功能較以前減退。（2）血管因素 包括血管危險因素、卒中病史、神經系統局灶體征、卒中病史、影像學顯示的腦血管病證據，以上各項不一定同時具備。（3）認知障礙與血管因素有因果關系，通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查確定認知障礙與血管因素有因果關系，并能排除其他導致認知障礙的原因。而VD的診斷標準則沿用目前國際通用的NINDS-AIREN診斷標準（敏感度55%，特異度84%）。按其程度分類診斷為：（1）VCIND：日常能力基本正常；復雜的工具性日常能力可以輕微損害；不符合癡呆診斷標準。（2）VaD 認知功能損害明顯影響日常生活能力、職業和社交能力，符合癡呆診斷標準。

4.危險因素

PSCI是可預防或延緩進展的疾病，在疾病早期（VCIND）對其進行干預，可阻止進一步發展為癡呆（VD）。目前研究發現某些腦卒中危險因素同樣也是PSCI發生的危險因素，故目前對易導致腦卒中及VCI的危險因素醫學界關注比較多。有研究顯示，高齡、低文化水平、高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化與急性皮質下腦梗死后VCI 的發生密切相關，其中糖尿病是急性皮質下腦梗死后VCI發生的危險因素，且VCI 的嚴重程度與文化水平呈負相關。研究發現高收縮壓、高糖化血紅蛋白、合并房顫、高同型半胱氨酸血癥、高超敏C反應蛋白血癥、關鍵部位與腦卒中后早期VCI發生顯著相關（P<0.05）。血清尿酸水平升高及纖維蛋白原水平與腦卒中的認知功能水平密切相關，特別在語言、計算功能方面表現明顯（P<0.05），而血清胱抑素-C（Cys-C）水平升高可能是非癡呆型血管性認知功能障礙的危險因素。有文獻報道額葉、顳葉、丘腦及基底節區梗死易引起認知功能障礙的發生，左側梗死、梗死次數多、多發病灶、大病灶、腦萎縮及白質病變是腦梗死后認知功能障礙發生的危險因素，且白質病變越重認知受損越嚴重，皮質下病變的患者執行功能受損嚴重。目前，老年腦白質疏松（LA）逐漸受到人們的重視，有研究報道LA易導致認知功能障礙，且隨著LA損害嚴重程度的加重，認知功能障礙的發病率也隨之上升。國內文獻報道頸動脈狹窄程度及TCD微栓子數量與認知功能障礙有較大相關性，可作為認血管性知障礙監測及診斷的有效標準。吸煙和PSCI的關系存在爭議，大多數研究并未發現二者的相關性，但Pohgasvaara等發現，在55-88歲之間的缺血性腦卒中患者中，吸煙是卒中后3個月PSD（卒中后癡呆）發生的獨立危險因素，這可能是腦卒抵消了吸煙的認知保護所致。飲灑和PSCI的相關性已經得到證實，中度飲灑顯著影響急性期腦卒中患者的認知功能狀態，每天飲酒及飲酒過量增加腦卒后3個月罹患PSCI的風險。國外有研究顯示抑郁可能為卒中后認知功能損害的獨立危險因素。因此，明確卒中后認知功能障礙的危險因素，早期發現這一類人群，并采取相應的對策與干預，對預防和延遲認知功能減退、改善卒中后患者生活質量有重要意義，這為進一步發展為癡呆提供可干預性。

參考文獻：

[1]Merino J G.Dementia after stroke：high incidence and intriguing associations[J].Stroke，2002，33（9）：2261-2262.

[2]Vermeer SE，Prins ND，den Heiger T，et al.Silent brain and the risk of dementia and cognitive decline[J].N Engl J Med，2003，348（13）：1215-1222.

[3]劉宏軍，方向華，秦曉明，等.北京市社區缺血性卒中患者認知功能障礙及危險因素調查[J].中國腦血管病雜志，2009，6（10）：5.

[4]王紅艷，張迎泉，陳憲銳，等.泰安市老年人癡呆患病情況調查[J].中國公共衛生，2009，25（8）：2.

[5]范儉雄，言鏡玲，陳震華，等.南京地區老年期癡呆流行病學調查[J].臨床精神醫學雜志，2000，10（3）：2.