三維牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進展

王宇龍

[摘要]腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是引起腰腿痛的最常見原因。目前的治療手段主要分為非手術治療（保守治療）和手術治療，在非手術治療當中的牽引治療一直是治療腰椎間盤突出的主要手段之一。其中，三維牽引是目前文獻論述較多的治療方法。本文通過搜集近幾年論文進行綜述，以總結三維牽引治療近年來的研究進展，為廣大醫務工作者提供參考。

[關鍵詞]三維牽引；腰椎間盤突出癥；研究進展

前言：

腰椎間盤突出癥（LDH）主要是指腰椎，尤其是L₄-L₅、L₅-S₁、L₃-L₄的椎間盤纖維環破裂和髓核突出壓迫和刺激相應水平的一側或雙側神經根所引起的一系列癥狀和體征。腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是引起腰腿痛的最常見原因。有報道稱80-90%的腰椎間盤突出癥患者可以經非手術治療而治愈，因此，絕大多數患者的首選治療是非手術治療而不是手術治療。在非手術治療當中，牽引治療一直是治療腰椎間盤突出的主要手段之一，其中的三維牽引是目前臨床應用較多同時也是文獻論述較多的方法之一。

1.腰椎間盤突出癥的發病機制

目前認為，椎間盤退變是引起腰椎間盤突出的根本原因。腰椎間盤在脊柱的運動和負荷中承受巨大的應力，隨著年齡的增長，椎間盤逐漸發生退變，纖維環和髓核的含水量逐漸下降，髓核失去彈性，纖維環逐漸出現裂隙。在退變的基礎上，勞損積累和外力的作用下，椎間盤發生破裂，髓核、纖維環甚至終板向后突出，嚴重者壓迫神經產生癥狀。據Leonid Kalichman報道，在70歲的人群當中，平均每人就已經有80%的椎間盤出現異常，更嚴重的是，在對50歲的人進行尸檢時發現，有85-95%的人有椎間盤退變。在X線平片上，腰椎間盤突出癥的患者可以很容易發現椎間隙變窄，嚴重的椎間隙變窄是椎間盤退變的一個明顯影像表現?？梢娮甸g盤退變是一普遍現象，并且是演變為腰椎間盤突出癥的基礎。

2.牽引治療腰椎間盤突出癥作用機制的研究進展

牽引治療作為治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一，其作用最初被認為是拉大椎間孔、椎間隙，增加椎管容積以達到椎管內減壓的作用，隨著影像學的發展和對腰椎間盤突出癥的進一步認識，有學者提出假設，認為通過拉大椎間隙，可降低盤內壓，可以促進突出物回納。但隨著對椎間盤突出癥認識的加深，有學者認為，保守治療使突出物回納的可能性很小。魯玉來等對197例經牽引治療痊愈的病人進行了治療CT掃描對比觀察，其中：突出的髓核未見明顯變化者144例，變形或略縮?。ㄑ装Y水腫消退），與神經根分界稍清楚者53例，未發現存在突出的髓核完全消失的病例，其他學者亦有相同報道。魯玉來等認為，椎間盤纖維環破裂，髓核突出后，必然與硬脊膜、神經根、后縱韌帶和椎體后緣產生粘連，而纖維環裂口月余即可愈合。因此，髓核一旦突出，即很快喪失了還納的解剖學基礎，除非是髓核突出后1個月以內進行牽引治療，才有可能還納或部分還納。

那么，牽引治療腰椎間盤突出的機理究竟何在？宗立本等實驗研究表明，在重力牽引下，腰神經根和神經根袖松弛，發生位移，有一定的活動度。因此，有學者認為，牽引可使后縱韌帶應力增大，突出的髓核由于承受向腹側的壓力，于是與神經根、硬脊膜之間的粘連逐漸分離，有的發生變形，從而使神經根、硬脊膜偏離了突出髓核的高峰建立了新的、和諧的“根一盤”關系，使其逐漸達到生物力學平衡和分子生物學平衡，壓迫或牽張消失或減輕，神經根因受壓而產生的創傷性炎癥消退，臨床癥狀緩解或治愈。

3.牽引的方法

目前，臨床用于治療腰椎間盤突出癥的牽引方法主要分為6類：人力牽引、水平位骨盆牽引（一維牽引）、改良型牽引（二維牽引）、三維牽引、四維牽引、自身重力牽引。其中，近幾年以三為牽引論述較多。

三維牽引，其方法一般為：患者俯臥于牽引床上，病變椎間隙正對牽引床上、下床板的中央，先固定胸部牽引帶以及雙下肢牽引繩，治療參數根據患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學檢查設置，牽引力在35-100kg之間設定：傾角0-30°之間設定：轉角在0-30°之間設定。分別按下胸部、骨盆、雙下肢牽引繩收緊按鈕，啟動牽引床程序，在成角旋轉牽引的瞬間，術者用拇指推頂偏歪棘突，左歪向右推，右歪向左推，將偏歪棘突撥正，如果棘突沒有偏歪，則雙手拇指重疊按壓在棘突旁壓痛點，牽引后帶腰圍平臥24小時后方可下床活動。據報道，該法可在1/3s內同步完成牽引、成角、旋轉、擺角三維方向的動作，來糾正椎體問生物力的失衡。劉方銘認為，此法可以有效地增大腰椎間隙，放松腰部肌肉，降低盤內壓，理順椎體間組織紊亂關系，最大限度地把突出物及纖維隔和神經根分離，解除壓迫和刺激，使之回歸自然，同時消除神經根的炎性水腫，達到新的相對平衡。

其實，各種牽引方法的原理大致相同，均為增寬椎間隙，松解粘連，糾正小關節錯位，改變突出物對神經根的壓迫。只是不同的牽引方法作用力的方向略有不同，因此療效也有所不同，同時適應癥與禁忌癥也不同，臨床上要注意鑒別，避免對患者造成不必要的損傷。

4三為牽引的療效

孫亞軍對106例患者進行三維牽引為主的治療，并按《中醫病癥診斷療效標準》進行評定，其總有效率為94.3%。歐陽南平等對164例經三為牽引治療的患者及155例手術治療的患者按Macnab標準評定療效，三維牽引的優良率為89.0%，劣于手術治療92.3%，但其并發癥發生率為3.0%小于手術治療的3.1%。徐衛國等的研究表明三維牽引對重癥患者患者（JOA評分<21分）的療效要比輕癥患者顯著。王新生等對牽引治療20天后的96例患者與進行按摩治療的對照組比較，得出治療的有效率為96%，顯著高于對照組79%。萬會平亦通過比較經3周三維牽引治療的患者和一維牽引加手法推拿的患者，發現前者顯效率為82.54%，顯著高于后者的64.91%。

可見，三維牽引與其他牽引及手法治療相比，療效顯著，其并發癥與手術治療相比較少。且該法對重癥患者也有良好的療效。但也有學者認為，該法的個體針對性不佳，容易造成醫源性損傷。

5小結

綜上所述，腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病和多發病，是引起腰腿痛的最常見原因，其根本原因為腰椎間盤的退行性變。三維牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。牽引治療方法多樣，治療原理大致相同，均為增寬椎間隙，松解粘連，改變突出物與神經根的位置關系。但效果不盡相同，與目前其他牽引方法相比，三為牽引效果較佳。另外，治療腰椎間盤突出癥還應采取多種方式聯合治療的方法，可使其有效率明顯高于單一方式治療。