高血壓腦出血患者淺靜脈留置針留置時間縮短的原因分析及護理對策

馬蘭花

摘要：目的： 探討高血壓腦出血患者淺靜脈留置針留置時間縮短的原因及防護措施。方法： 收集2013年8 月～2015 年5月期間高血壓腦出血86例使用靜脈留置針輸液的患者， 分析發生靜脈留置針留置時間縮短的原因， 及采取應對護理措施的臨床效果。結果： 發生靜脈留置針留置時間縮短者146人次， 留置針留置時間縮短與穿刺部位選擇、藥液性質、機體因素、及患者配合有關。結論： 掌握靜脈留置針的正確使用方法， 采取積極護理干預措施， 可延長靜脈留置針留置時間。

關鍵詞：高血壓腦出血；留置針留置時間縮短；護理

高血壓腦出血患者大多年齡較大， 伴有動脈硬化、糖尿病、心肺功能不全等多種疾病， 治療用藥 物種類多、靜脈輸液時間長， 但是患者血管條件不好， 入院時往往意識不清、躁動不安、偏癱失語等不能配合護理， 給靜脈輸液治療帶來很大困難， 淺靜脈留置針以其導管柔軟、不易損傷血管、減輕患者反復穿刺痛苦、操作簡單、便于搶救、提高工作效率等優點，被廣泛應用于臨床。老年患者由于自然衰老及疾病因素所致的靜脈管壁增厚變硬、管腔狹窄、血管彈性降低、脆性增加、皮下脂肪少、皮膚松弛、血管淺易滾動、不易固定、容易刺破、回血緩慢、凝血較快等特點，致使鋼針靜脈穿刺注射中容易發生藥液外滲，而反復穿刺既增加了患者的痛苦，也增加了護士工作量；如遇到危重患者需要搶救，無法成功穿刺更會貽誤搶救時機。不但給護理工作帶來不利影響， 還會引發醫療糾紛。故我院在臨床護理工作中提倡鋼針0容忍，給長期靜脈輸液治療的老年患者，輸液時間>4h者，特別是病情危重患者使用淺靜脈留置針，收到良好效果。但是留置針留置時間縮短短給臨床護理工作帶來很多不便，增加醫療成本。通過分析和查找留置針留置時間縮短的原因， 并采取相應的預防和護理措施，取得良好效果?，F將經驗總結如下：

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2013 年7月～2015 年5月高血壓腦出血全部住院病例86 例， 所有病例都采用靜脈留置針輸液， 其中男66 例， 女20例；年齡58～80 歲， 平均69歲； 昏迷、躁動35 例。穿刺針留置部位分別為：手背靜脈、上肢前臂內側靜脈、上肢前臂外側靜脈、肘正中靜脈、頸外淺靜脈。治療期間共穿刺留置針325人次，保留時間不足72小時者占146人次，占44%。將保留時間不足72小時者視為留置時間縮短。所有患者均使用BD公司生產的Intima-Ⅱ型靜脈22G、24G留置針及3M透明貼膜固定，所有留置針均按留置針操作規程進行穿刺固定。

2 操作方法

根據血管及病人病情選用20G、22G、24G留置針，檢查并打開留置針，取出靜脈留置針，將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽內，排盡頭皮式套管針內的空氣，在穿刺點上方10 cm處扎止血帶，常規消毒皮膚，消毒范圍8cm*8cm，并囑病人握拳，去除針套，旋轉松動外套管，調整針尖斜面，繃緊皮膚，固定靜脈，右手持留置針針翼，針尖保持向上，在血管上方使針尖與皮膚呈15?！?0。進針，見回血后降低穿刺角度，順靜脈方向再將穿刺針推進0.2 cm，左手持Y接口，右手撤針芯約0.5 cm，持針座將套管送入靜脈內套管，撤出針芯，松開止血帶，打開調節器。囑病人松拳，用6cm*7cm無菌透明敷貼固定導管，用注明置管日期、時間及操作者。

3.靜脈留置針留置時間過短的原因

3.1 病人血管狀況

3.1.1 血管生理性特點：老年人的末梢血管因纖維化而失去彈性，靜脈血管壁增厚變硬、血管彈性差、回血慢、凝血快[1]。另外，有些肥胖的老年人，因皮下脂肪厚，血管又細又深，不易穿刺；而另一些消瘦體型的老年人，皮下脂肪組織減少、萎縮，穿刺時血管滑而表淺，選擇的血管不恰當，因選擇有靜脈瓣或細的血管，易引起血小板沉積，毛細血管液體靜壓增加，加重了藥液對血管的刺激引起紅腫。不易留置套管針。

3.1.2 血管病理性特點：老年人常有多種慢性疾病并存，需要長期輸液治療，反復穿刺容易造成穿刺部位血管彈性下降，脆性增加， 導致留置時間縮短[2]。

3.2病人的合作程度：老年人因長期輸液治療對反復穿刺具有害怕心理，護士沒有詳細講解留置針使用的目的、操作過程及注意事項，加重了恐懼心理，不能配合操作，增加了護士穿刺困難。長期使用對血管有強刺激性的藥物，可使血管硬化萎縮，造成輸液部位液體外滲，導致留置時間縮短。

3.3藥物因素

腦出血患者常伴有高顱壓、腦水腫，需要輸入甘露醇，不能進食者有時需要靜脈補充營養（脂肪乳），在輸入刺激性強藥物時藥液外滲的發生率高，高濃度高滲液體進入靜脈后可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣，也會引起血漿滲透壓升高，血管內皮脫水變性，導致局部血小板出現聚集，靜脈壁通透性增加，白細胞浸潤并產生炎癥，導致血管外滲而致留置失敗。治療過程中所使用的中成藥分子量大，相對難以控制，其中必然含有少量大分子物質，這些物質進入機體后白細胞和嗜中性粒細胞將其視為異物，局部發生吞噬浸潤，導致針頭堵塞機會增加，從而使留置針保留時間縮短。刺激性強的藥品如甘油果糖、營養液、脂肪乳、氨基酸、能量合劑及等對血管刺激性大，易引起局部靜脈發生化學炎性反應，縮短留置時間；高滲液如20%甘露醇可造成穿刺部位血管內壁的改變，且隨著輸液時間的延長，血管壁變化越大，堵塞的幾率越大；高濃度溶液，如脂肪乳可粘附于套管針內壁造成堵塞，導致留置時間過短。

3.4 機械因素

腦出血患者多伴有一側肢體活動不利，按要求穿刺要在健側進行，造成健側血管的反復穿刺?；顒恿看蠹霸陝踊颊?，留置針對血管的機械性刺激，導致血管內皮損傷，使血小板在受損部位和尖部聚集，時間長易形成血栓，聚集的血小板釋放組胺，使血管擴張血流增加，同時血管通透性增加致液體進入組織間隙造成藥液外滲，導致留置時間縮短。

3.5 機體因素

腦出血患者常伴有高血壓、動脈硬化、高血脂、高血液黏稠度等，導致血管彈性差脆性大，其次在疾病狀態下，組織有效循環灌注不足，血管通透性增加，導致留置時間縮短。

3.6封管方法不正確：未按要求正確封管，封管液劑量不準確，封管的推注方法及推注速度不當造成留置針堵塞，導致留置針保留時間縮短。

3.7固定不牢固。輸液結束后未妥善固定，導致意外拔管。

4 對策

4.1掌握老年人淺靜脈留置針操作特點

4.1.1正確選擇留置針型號 根據老年患者血管特點，一般選擇20G、22G靜脈留置針為老年患者行淺靜脈留置操作。兩型號留置針對老年患者血管長短適宜，進入血管后漂浮在血管中，既能減少機械陸摩擦對血管內壁的損傷，降低機械性靜脈炎及血栓靜脈炎的發生，還可相對延長留管時間。

4.1.2正確選擇靜脈穿刺部位 老年人血管特點是靜脈管壁增厚、變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加，皮膚肌肉組織松弛，血管易固定以及回血緩慢，凝血較快；加之老年人皮膚老化，皮下組織疏松，血管彈性及韌性減弱，常有多種慢性疾病而體型消瘦、衰竭、水腫，需持續、長期輸液，外周靜脈條件差較為常見。據資料報道，下肢靜脈血栓的發生率是上肢靜脈的3倍[3] 。因此，一般首選上肢暴露明顯、長于針梗的直行靜脈及易固定的靜脈，盡量少用下肢靜脈、有瓣靜脈及彎曲靜脈[4] 。原則上由遠到近，避免選用靠近關節、骨隆突、凹陷處、靜脈活瓣處穿刺；對深而不顯、細小或空虛靜脈先行局部熱敷。選擇合適的血管進行穿刺原則上由遠心端向近心端選擇血管穿刺，一般選擇相對較粗、暴露的、平直且易固定的血管，但應注意避開關節及靜脈瓣，避免選用硬化、感染的靜脈。確認血管的位置、深度、充盈度和膨脹度，仔細體會套管針穿過皮膚表面進入靜脈的感覺；應盡量避免選擇血管直徑≤3.0 mm的靜脈置管，可提高留置成功率。

4.2妥善固定留置針，3M敷貼以穿刺點為中心，用透明敷貼將白色隔離塞完全覆蓋，延長管采用“高舉平臺法”U型固定在敷貼上方的皮膚上，輸液結束后采用自粘繃帶妥善固定留置針。 告知患者或陪護人員在留置針使用期間，翻身、活動時要注意保護好留置針，保持穿刺部位的清潔、干燥，防止脫出、污染或液體滲漏。同時，護士認真細致的巡視觀察也是保證留置針有效使用的關鍵。對于不能很好配合的老年患者，責任護士需與患者家屬充分溝通，在取得同意下行約束固定。對使用約束帶的部位，要觀察患者肢體血液循環和舒適度，注意保持肢體的功能位置，以確保靜脈通路暢通及有效的留置時間。

4.3正確導管維護

嚴格遵循A-C-L：導管維護金標準 A評估：護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導管功能的一個組成部分，護士應該抽回血或者沖管來評估導管的通暢性 C沖洗：在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置 L封管：在輸液結束沖管之后，應該封閉血管通路裝置，封管是確保留置針連續使用的重要環節，選擇生理鹽水封管。當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水封管，由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養，所以應該將其沖洗出管腔。當留置針管腔內有回血現象時，需及時用封管液重新封管，不能進行強行擠壓。

5 合理安排輸液

先輸入高滲、刺激性強、濃度高藥物，后輸非刺激性藥物，輸入高滲，刺激性強藥物后先用生理鹽水沖管，每次輸入高滲、刺激性強藥物前用生理鹽水沖管暢通后再輸入，在留置針穿刺上方熱敷，但濕熱敷時要避開貼膜部位，防止水分進入貼膜內引起感染，能有效減少藥物對血管的刺激，降低靜脈炎的發生率，并根據藥物性質調節滴速。？靜脈輸入中成藥時，使用精密過濾輸液器，可以再次過濾大分子物質，當大分子物質積累太多時，輸液器即會不通，停止輸液。輸液過程中，要加強巡視?？蓽p慢滴速或用生理鹽水間斷沖洗，以此來提高所輸藥液的純度，從而減少炎性反應的發生幾率，提高留置時間。

6 小結

靜脈留置針輸液是近年發展成熟的新技術， 目前已逐步成為臨床輸液治療的主要途徑[5]， 在高血腦出血的搶救治療中具有減少靜脈穿刺次數和工作量， 輸液速度調節順應性良好等優點。 通過對靜脈留置針留置時間縮短的原因進行分析，護士在進行穿刺時排除了各種干擾因素，更好地發揮了自己的技術水平，延長了留置針留置時間，減輕了病人痛苦，減少了護理工作量，建立了良好的護患關系，提高了護理質量。

參考文獻：

[1] 王英，張江雁，劉偉.老年靜脈穿刺與保護[J].內蒙古醫學雜志。2011（4）：369.

[2]劉居秀.影響老年人靜脈穿刺成功的原因及對策EJ].中國醫藥導報.2009，6（10）：132—133.

[3] 代莉莉.深靜脈血栓形成的預防及護理進展[J].實用護理雜志，2009，18（2）：55.

[4] 李卡路.提高靜脈穿刺成功率的方法探討[J].醫學文選.2006，4（25）：792.793.

[5] 黎燕青， 李卡露. 國內靜脈留置針臨床應用新進展. 護士進修雜志， 2007，22 （1）：24-26.萬方