風險管理中護理病歷質控的效果分析

謝勻菊

摘要：目的：分析風險管理中實施護理病歷質控的效果，為改善醫院護理質量提供一些有效的借鑒與參考。方法：選取我院2014年實施護理病歷質控的全年住院患者19251例作為觀察組，對護理病歷中發現的安全隱患與護理記錄差錯等進行分析，加強護理安全措施，提高護理質量。并選取我院2012年未實施護理病歷質控的全年住院患者14539例作為對照組，對兩組患者對護理工作的滿意度、患者出現的護理病歷差錯率以及醫院全年發生的護理糾紛率進行比較，分析護理病歷質控的效果。結果：經分析觀察組的護理病歷差錯發生率與護理糾紛發生率明顯低于對照組，觀察組的護理質控評分與患者滿意度明顯高于對照組。結論：風險管理中實施護理病歷質控，不但能使護理病歷質量提高，同時也能有效減少護理糾紛，降低護理差錯率，從而有效提高醫院的護理質量，促進醫院更好、更穩定的發展。

關鍵詞：風險管理 護理病歷 病歷質控 效果

護理不僅是一個專業性與服務性很強的職業，同時也是一個知識密集且充滿愛心的職業。隨著醫院機制改革的不斷深入，護理事業也逐漸進入一個全新發展的時期，護理人員的負荷量與工作壓力也不斷增加，且如今患者越來越重視自身的權益，導致護理工作面臨的挑戰也越來越多。護理風險管理就是分析護理中現存與潛在的風險，并采取相應的對策使護理風險的發生率、護理糾紛以及護理事故等有效減少，使醫院的形象與名譽得到有效提高。因此，加強風險管理，提高護理人員的風險意識顯得尤為重要，本文通過對我院2012年未實施護理病歷質控的風險管理的結果與2014年實施了護理病歷質控的風險管理的結果進行對比，來分析風險管理中護理病歷質控的效果?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月-12月實施了護理病歷質控的住院患者共19251例作為觀察組，并選取我院2012年1月-12月未實施護理病歷質控的住院患者共14539例作為對照組，然后對兩組的護理效果進行比較分析。首先對兩組患者的病種、年齡以及性別等一般臨床資料進行了統計分析，比較差異無統計學意義（P>0.05），且具有可比性。

1.2方法

對所有患者的病歷護理文書的缺漏差錯、規范性以及可能導致風險發生的文字記錄錯誤情況進行仔細的檢查，并對護理差錯率進行計算。與此同時還要對醫院同年度的護理糾紛發生率、患者對護理的滿意度以及護理病歷質控評分進行詳細的對比分析。

1.3統計學方法

本次研究的所有數據采用SPSS15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（X±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P <0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

經過對兩組護理質量的比較分析之后發現，兩組患者在護理文件規范性評分、護理糾紛、護理病歷差錯率、患者對護理的滿意度以及護理病歷質控評分等方面的比較，其差異具有統計學意義（P<0.05）。其具體的比較結果如表1所示：

3.討論

在醫院病案管理中，護理病歷質量管理與控制是非常重要的組成部分，通過對患者的護理病歷進行仔細的檢查，將其中存在或隱藏的問題有效的找出來，并對其原因進行有效的分析，然后制定出工作目標，完善改進措施，通過這樣的方式，醫院護理質量的提高與護理風險的減少才能得到有效保證。

3.1護理病歷中存在的風險隱患

護理病歷能夠將護理人員對患者病情的評估、掌握、治療、健康指導、病情觀察以及實施護理措施的動態過程全面、客觀以及真實的反映出來，且是醫院信息管理與臨床科研、教學中必不可缺的資料，具有實用性、時效性、科學性以及合法性，同時護理病歷也將醫院的護理質量、護理人員素質以及醫院的管理水平等客觀、真實的體現了出來。除此之外，護理病歷不但是對醫院臨床護理工作質量與醫院護理質量進行衡量的重要指標與依據，還是對護理人員與患者雙方在護理活動中合法權益進行維護的有效法律文件。所以，護理病歷中存在的風險隱患主要體現為以下幾個方面：1）護理病歷文書格式的規范性。在醫院臨床護理中，患者的臨床癥狀不同，其護理文書的格式也是不同，比如兒科患者、手術患者以及重癥患者等，他們的護理記錄各有差異，有不同的側重點。因此，在進行病歷記錄時，要按照要求嚴格做好相關記錄，并按照相關規范將其保存在病歷中。如果護理病歷的填寫與保存都能嚴格按照相關規范進行，日后若有醫療糾紛出現，那么醫院就能提供準確且規范的證據；若記錄不規范，可能會給醫院帶來一定的麻煩。2）護理病歷記錄是客觀的記錄，若有病歷糾紛出現，醫院第一時間就應向患者及其家屬提供病歷復印件。如果在病歷記錄中出現錯記或漏記等問題，那么在醫療糾紛事件處理時，醫院的地位會更加不利，患者及其家屬就會因為這些問題而更大程度的誤解醫院的醫療行為。所以，對患者住院時的情況進行仔細且真實的了解，對有效減少護理病歷中的差錯率以及醫療糾紛、醫療事故等有著重要意義。

3.2風險管理中護理病歷質控措施

1）加強護理人員的責任心。我院實施護理病歷質控后，要求每一位護理人員對護理記錄都認真的填寫，保證護理文件的差錯、缺漏發生率得到有效減少。如患者入院記錄中的時間、生命體征、護理交接班記錄、高?；颊叩淖o理評估、特殊危重患者的管道護理記錄以及護理巡視記錄等，都要求護理人員要將其規范、及時且準確的記錄在護理病歷中。2）加強規范性書寫護理病歷的培訓。我院實施護理病歷質控后，為保證每一位臨床護理人員都知道如何進行規范性書寫，尤其是?？谱o理的規范書寫，本院組織了護理病歷規范化書寫的培訓與測試，保證每一位都能了解統一的格式。同時也對其風險意識的提高進行了培訓，使護理人員對護理病歷書寫中可能存在的醫療安全隱患與面臨的各種風險進行詳細的了解，保證護理人員主動對患者的護理病歷進行重視，并對護理病歷進行規范性書寫。3）制定了護理病歷質控評價標準。本院要求護理病歷質控管理要做到規范化、標準化及制度化，從而使人為主觀因素所導致的差錯率有效減少。同時也成了以護士長為組長的護理風險管理小組，以及有專門的護理病歷質控員，來對各科室護理病歷的書寫情況進行監督，并定期檢查與及時的查漏補缺。

總而言之，通過本次對我院2012年未實施護理病歷質控的全體住院患者與2014年實施了護理病歷質控的全體住院患者的護理效果進行的對比分析可以知道：在在護理文件規范性評分、護理糾紛、護理病歷差錯率、患者對護理的滿意度以及護理病歷質控評分等方面觀察組均優于對照組。因此，實施護理病歷質控在保證護理病歷質量被提高的同時，因為加強的護理安全的管理措施，且護理人員的風險意識、自我保護意識及法律意識也得到有效的提高，使護理病歷中的差錯率與缺陷率大大降低，同時也使護理糾紛的發生率有效降低，讓醫院的護理質量得到有效提高，并讓患者對醫院更加信賴。所以，這就說明在風險管理中護理病歷質控有著重要的作用，且效果顯著，各級醫院管理部門都應該高度重視護理病歷質控。

參考文獻：

[1]李娟. 護理病歷質控在風險管理中的作用和效果評價[J]. 中國醫藥指南，2013，16：791-792.

[2]王嫦娥. 護理病歷的質控[A]. 中國醫院協會病案管理專業委員會.中國醫院協會病案管理專業委員會第二十屆學術會議論文集[C].中國醫院協會病案管理專業委員會：，2011：2.

[3]張映紅，黎萍，盛文俊，魏德英. “閉環式管理”運用于護理病歷質控方法及效果探討[J]. 中外醫療，2010，19：119.