血管外肺水導向的危重病患者容量管理分析

王見斌 張澤華

摘要：目的：應用血管外肺水（EVLW）對危重患者容量管理進行調整，并且評價其短期臨床效果。方法：采集2013年1月-2014年12月，我醫院重癥醫學科（ICU）42例患者的資料，低血壓患者22例，低氧患者20例?；颊哌M入ICU超過24小時后進行液體復蘇，并監測EVLW，同時記錄起始治療的調整狀況，具體的調整內容為液體管理與血管活性藥物應用。結果：EVLW監測后，調整了25例患者的起始治療方案。調整的容量管理高于未調整，同時，限制液體復蘇和利尿劑的容量管理高于擴容和限制液體復蘇，但在24小時后，限制液體復蘇和利尿劑的液體平衡低于擴容和限制液體復蘇。25例患者在調整起始治療方案后，其治療效果十分顯著，低血壓與低氧血癥均得到了明顯的改善。結論：危重病患者的容量管理聯合應用了EVLW，對患者的容量管理進行了調整，指導了液體復蘇，使低血壓與低氧血癥的治療效果更加顯著。

關鍵詞：血管外肺水；危重病患者；容量管理

危重病患者在血流動力學改變后，容量過高則會造成肺水腫，而容量不足則會制約重要器官作用的發揮，器官功能衰竭的問題隨之產生，同時也會造成重癥患者的心功能損害。為了保證重病患者循環血量的充足及其器官功能的完好，要采取液體復蘇的方法。目前，在臨床中容量狀態指標為中心靜脈壓（CVP），但該指標受諸多因素的影響，如：心室順應性、機械通氣、自主呼吸等，此時患者的容量狀態難以得到準確的判斷。因此，要調整容量管理，以此防止血管外肺水的增加，避免肺水腫的加重，進而重癥患者的生存幾率將有所提高。危重病患者的容量管理調整是實現有效復蘇的重要保障，它解決了重癥患者血流動力學管理的問題?，F階段，PICCO是最為先進的監測手段，其實時監測為EVLW，對重癥患者血流動力學實現了全面的監測，并且對容量管理展開了指導。通過對血流動力學的觀察與EVLW變化的掌握，對治療方案進行了調整，保證了臨床判斷的準確性，同時利于改善重癥患者的治療，因此，本文研究血管外肺水導向的危重病患者容量管理是必要的，不僅評價了應用EVLW監測的臨床效果，還對重癥患者的容量管理進行了綜合的調整。

1資料及方法

1.1一般資料

42例患者均需要進行液體復蘇監測，男性22例，女性20例，平均年齡（54±15）歲，其中20例為低氧患者，22例為低血壓患者，同時，6例低血壓患者還有低氧血癥。早期液體復蘇依據臨床指標監測未發現容量不足表現，但患者具有低血壓與低氧血癥[1]。

1.2方法

42例研究患者均進行了機械通氣與EVLW監測。此后59%患者進行調整容量管理，其中22例低血壓患者調整了12例，20例低氧患者調整了13例，容量管理調整的方案主要是限制液體與利尿劑的應用。

判斷液體復蘇與血管活性藥物的方案，監測EVLW，調整起始治療方案，具體情況如下：

第一種，低氧。EVLW≤8mL/kg，起始治療方案持續應用；EVLW≥9mL/kg，補液減慢或者使液體保護負平衡，主要是使用利尿劑；EVLW>14mL/kg，并且循環保持穩定，液體負平衡要超過1500mL，如果液體負平衡后出現循環惡化的問題，增加血管活性藥物劑量。

第二種，低血壓。EVLW≤8mL/kg，補液擴容500mL，如果血壓仍偏低，使用去甲腎上腺素，在其停用或者減量后，再考慮補液擴容；EVLW保持在9-14mL/kg之間，對去甲腎上腺素進行使用或者增加其用量，去甲腎上腺素達到1ug/（kg·min），展開液體復蘇；EVLW>15mL/kg，對去甲腎上素進行應用或者增加其用量，當去甲腎上腺素達到1.5ug/（kg·min）時，展開液體復蘇[2]。

液體復蘇方案的調整主要有擴容補液、限制補液與利尿劑的應用，血管活性藥物應用方案的調整主要有血管活性藥物劑量的應用、增加、降低與停用。在實際治療過程中，如果調整后，患者的病情未好轉，主治醫師則要對治療方案進行改進。

1.3療效判定

調整起始治療后，在12小時內，低血壓有所逆轉，其增加了30%，此時的治療調整效果較為顯著。

1.4 統計學處理

數據資料以SPSS18.0軟件處理，計量資料以均數±標準差（X±s）表示，若組間比較采用非參數檢驗或F檢驗，計數資料以數（n）與率（%）表示，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

22例低血壓患者調整了12例，擴容的為5例、限制液體的為4例，限制液體和利尿劑的為3例；20例低氧患者調整了13例，擴容的為1例，限制液體的為3例，限制液體和利尿劑的為9例。

起始治療調整的患者EVLW高于未調整患者，差異具有統計學意義（P<0.05），未調整者與調整者的CVP、GEDI水平差異無統計學意義（P>0.05），如表1所示。

表 1 起始治療未調整與調整EVLW的情況

擴容者、限制液體、限制液體和利尿劑EVLW、24小時液體平衡負荷差異具有統計學意義（P<0.05）；擴容者、限制液體、限制液體和利尿劑CVP、GEDI負荷差異無統計學意義（P>0.05），如表2所示。

表 2 容量管理調整EVLW的情況

25例患者在調整起始治療方案后，低血壓與低氧的情況均得到了明顯的改善，其中5例低血壓與低氧患者不僅調整了容量管理，還調整了血管活性藥物應用；8例限制液體患者中有6例調整治療效果良好；10例限制液體和利尿劑患者中8例調整治療效果顯著；7例擴容患者中5例調整治療效果明顯[3]。

3討論

EVLW是指血管外所分布的液體，與正常值相比，超過2倍時，便會造成氣體彌撒，進而影響肺功能，隨之會出現肺水腫。肺水腫會使危重病患者出現急性呼吸衰竭，它作為并發癥，會造成患者的低血壓與低氧，此時，患者要進行ICU治療。同時，肺水腫也會增加肺血管的通透性，使其滲出進一步增多，肺水腫的EVLW相對較高，而高值的EVLW，制約著患者的預后。危重病患者預后效果判定的重要依據便是EVLW，因此，對EVLW監測是必要的[4]。

通常情況下，危重病患者通過液體復蘇或者血管活性藥物的應用，使灌注壓得到了提升，維持了組織灌注。但在臨床中，容量狀態指標受不同因素的制約，如：心室順應性、機械通氣與自主呼吸等，使得容量狀態的判斷難以得到保證。容量狀態指標的低敏感性，直接影響著液體復蘇，而不適合的液體復蘇，則會造成EVLW的增加，肺水腫的加重及組織水腫等，進而肺功能將進一步惡化，同時機械通氣的時間也將有所延長。

肺水清除受液體負平衡的影響，通過相關研究表明，液體正負平衡和EVLW有著一定的聯系，液體負平衡時，EVLW逐漸下降，患者生存率有所提高；液體正平衡時，患者預后相對較差。如果存在容量反應性，可以利用擴容補液，也可以使用血管活性藥物，以此保持循環，進而組織灌注得到了可靠的保證。在循環得以穩定時，液體負平衡不僅減少了機械通氣時間與ICU住院時間，還提高了生存率。

本文研究過程中對起始治療方案進行了調整，具體為限制液體與利尿劑的使用，在液體負平衡狀態下，危重病患者治療效果得到改善。因此，在復蘇階段的治療方案調整要借助EVLW監測。通過監測EVLW，59%的危重病患者治療方案得到了調整，容量管理調整后，液體保持著負平衡，患者的治療效果顯著。但本文研究仍存在不足，主要是采集的病例不足，同時危重病患者的預后受諸多因素的影響，預后較差[5]。

綜上所述，監測EVLW實現了對危重病患者容量管理的調整，使患者的臨床治療效果更加顯著，同時保證了血流動力學的穩定，使患者的康復時間有所縮短。

參考文獻：

[1]劉亞晶.PICCO指導的食管癌術后ARDS患者容量管理[D].河北醫科大學，2010.

[2]駱勇，賈文釵，王征等.血管外肺水指數和胸腔內血容積指數在嚴重肺部感染合并感染性休克患者液體管理中的意義[J]. 中國呼吸與危重監護雜志，2013，04：344-348.

[3]韓鳳英，楊洪莉，張惠明等.血管外肺水的臨床研究[J]. 中國現代藥物應用，2012，22：37-38.

[4]Graig T R，Duffy M J，Shyamsundar M，et al.Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predicator of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury[J]. Crit Care Med，2010，38：114.

[5]Mallat J，Pepy F ，Lemyze M，et al.Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predicator of intensive care unit mortality in septic shock patients[J]. J Crit Care，2012，27：376.