91例顱咽管瘤術后并發癥及預后分析

簡俊杰 張世剛

1.大連市金州區第一人民醫院神經外科，大連 116100；2.中國醫科大學附屬第一醫院神經外科，沈陽 110001

91例顱咽管瘤術后并發癥及預后分析

簡俊杰1張世剛2

1.大連市金州區第一人民醫院神經外科，大連 116100；2.中國醫科大學附屬第一醫院神經外科，沈陽 110001

目的探討顱咽管瘤術后并發癥發病機制及對預后的影響。方法選取中國醫科大學附屬第一醫院2001年1月～2007年12月術后病理明確診斷的顱咽管瘤手術患者91例，統計術后常見并發癥及預后不良患者的例數，探討顱咽管瘤術后主要并發癥的發病機制，統計分析其對預后的影響。 結果91例患者中死亡8例，2例患者意識障礙較重，放棄治療。21例患者術后出現程度不同的意識障礙，61例術后出現尿崩，59例出現水電解質紊亂，53例術后出現發熱，4例出現術后癲癇發作。意識障礙與患者預后有相關性（P＜0.01）。 結論尿崩、水電解質紊亂、發熱、癲癇等是顱咽管瘤術后常見并發癥，往往伴有嚴重的意識障礙，成為影響顱咽管瘤預后的主要因素。

顱咽管瘤；術后并發癥；尿崩；水電解質紊亂

顱咽管瘤是鞍區常見的先天性腫瘤，占顱內腫瘤的4%～6%，多見于兒童和少年，占兒童顱內腫瘤的9%～13%［1］，也可見于成人，發病年齡高峰多在7～13、20～25、60～65歲，男性多于女性［2］。腫瘤大都生長在鞍區或三腦室，與視交叉、頸內動脈、下丘腦、垂體柄以及垂體等重要結構有密切聯系，手術難度大，術后并發癥多，死亡率較高。術后并發癥是導致患者死亡的主要原因［3］。本文探討顱咽管瘤術后主要并發癥、并發癥的發生機制及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國醫科大學附屬第一醫院2001年1月～2007年12月術后病理明確診斷的顱咽管瘤手術患者91例，男性48例，女性43例；年齡4～67歲，平均35.5歲；初發77例，復發14例，其中少兒組（0～14歲）12例，青年組（15～44歲）48例，中年組（45～59歲）25例，老年組（≥60歲）6例。視力障礙、視野改變共59例，多以雙側視力、視野改變為主，其中單眼失明4例，雙失明1例，復視2例。單純以視力障礙、視野改變為主發病的17例。伴有頭痛癥狀的患者51例，其中4例伴有惡心嘔吐，單純以頭痛發病的11例。伴有記憶力下降的患者9例，閉經，泌乳患者2例，伴有月經失調患者2例，伴有精神癥狀患者2例，伴有嗜睡患者5例，伴有走路不穩患者4例，發育障礙患者2例，癲癇發作患者2例，術前神志不清患者1例，12例患者術前有不同程度的尿崩癥狀。

1.2 方法

統計91例顱咽管瘤患者術后常見并發癥及預后不良患者的例數，探討顱咽管瘤術后主要并發癥的發病機制，統計分析其對預后的影響。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據，計數資料采用Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

91例患者中，21例（23.33%）患者術后出現程度不同的意識障礙，61例（64.83%）患者術后出現尿崩。59例（64.84%）患者術后出現水電解質紊亂。4例（4.40%）患者術后并發癲癇，53例（58.24%）患者術后有不同程度的發熱。死亡8例（8.9%），2例患者術后神志不清，家屬放棄治療（表1）。

表1 術后并發癥與預后

3 討論

尿崩、水電解質紊亂、癲癇、高熱、內分泌紊亂、意識障礙、視力視野改變等是顱咽管瘤術后常見的并發癥，其對患者的預后均有一定的影響，患者術后若合并有意識障礙，則死亡率較高，其與患者的預后不良有一定的相關性（P＜0.01）。顱咽管瘤術后并發癥的發病機制及對預后的影響如下。

3.1 尿崩癥

尿崩癥是顱咽管瘤術后最常見的并發癥，有資料顯示，成人術后尿崩為50%～80%［3］，兒童為93%［4-5］，腫瘤全切患者術后尿崩可達100%，本組患者術后尿崩發生率為64.83%，其中成人為65%，兒童為83%。顱咽管瘤術后并發尿崩癥患者常伴有水電解質紊亂，往往影響患者的預后，其發生主要與術中損傷垂體柄和下丘腦有關［6］。由于顱咽管瘤主要生長在鞍區，與下丘腦、垂體關系密切，由于腫瘤囊性變及鈣化與周圍組織粘連較重，給手術帶來一定的困難，術中往往易損傷垂體、下丘腦引起相關的癥狀，當術中損傷垂體柄或垂體后葉時，常常引起暫時性尿崩癥；當損傷漏斗部以上的下丘腦受時，則引起永久性的尿崩癥。因此在臨床手術中為防止尿崩的發生應仔細辨認和保護垂體柄及下丘腦，同時防止損傷下丘腦和垂體柄的穿通血管。由于腫瘤囊性變并或鈣化常常與周圍結構粘連較重，垂體病柄的辨認及保留往往比較困難，有資料顯示［7］，垂體柄的辨認率僅為56.3%～67.4%，而其解剖保留率更僅為32%～64%。如果術中發現腫瘤與垂體柄關系緊密，不易完整保留垂體柄，則應盡量部分保留垂體柄，也能使患者遠期尿崩的發生率明顯降低。

3.2 水電解質紊亂

顱咽管瘤術后水電解質紊亂主要以鈉代謝紊亂為主，臨床上常見是低鈉低氯、高鈉高氯，也有經過治療后出現兩者交替出現的情況。鈉代謝紊亂是顱咽管瘤術后最嚴重的并發癥之一，若診斷處理不及時將會發生嚴重后果，特別是高鈉高氯血癥患者常常伴有尿崩，意識障礙、高熱及激素代謝紊亂，死亡率較高。本組59例（64.84%）患者術后出現水電解質紊亂，其中高鈉高氯患者26例，死亡5例，神志不清患者1例，低鈉低氯患者18例，死亡1例，低鈉低氯和高鈉高氯交替出現15例，死亡1例，神志不清1例，除1例患者術后13 d不明原因突然死亡外，其他有7例死亡患者和2例神志不清，放棄治療的患者術后均有不同程度的水電解質紊亂。

高鈉血癥主要與下列因素有關：①患者術后出現尿崩，水分丟失過多，水分攝入不佳；②患者術后出現意識障礙，高熱，消耗過多，不能進食水；③術后使用脫水、利尿劑，大量使用生理鹽水；④患者出現激素代謝紊亂，尤其是糖皮質代謝紊亂，患者精神狀態差，進食水減少。

低鈉血癥目前認為和腦性鹽耗綜合征、抗利尿激素分泌不當綜合征有關［8-9］。其中腦性鹽耗綜合征是最常見的原因［8］，目前認為是由于下丘腦損傷后心房鈉尿肽或腦鈉尿肽增多，腎小管對鈉的重吸收發生障礙，從而使尿鈉增多（尿鈉＞20mmol/L），血鈉降低，出現滲透性利尿，細胞外液量減少，血漿滲透壓降低，尿滲透壓升高（尿液滲透區/血漿滲透壓＞1）?？估蚣に胤置诓划斁C合征是由于術中損害下丘腦刺激并興奮下丘腦-垂體軸，引起與血漿滲透壓不相關聯的非抑制性的下丘腦抗利尿激素“滲漏”［9］，從而使腎小管對水的重吸收增加，腎臟保水而導致的稀釋性低血鈉，血漿滲透壓明顯降，所以當發生低鈉血癥時，要注意區分是哪種原因引起的，同時采取不同的處理方法，以降低術后的死亡率。

3.3 癲癇

顱咽管瘤術后癲癇也是患者常見的并發癥，尤其是術后患兒致死的主要原因之一［10］。本組4例患者術后并發癲癇，1例癲癇發作后意識障礙、死亡。其發生可能與下列因素有關：①術中損傷下丘腦致使體溫調節中樞受損，患者術后出現中樞性高熱，重者可誘發癲癇發作；②術中經縱裂或翼點入路牽拉或損傷顳葉和額葉，造成顱內再出血，顱底血管痙攣和腦水腫和無菌性腦膜炎，從而誘發癲癇發作；③有資料研究表明［8-9］，顱咽管瘤術后納代謝異常，尤其是血鈉的急劇變化可誘發癲癇發作。尤其是患者術后出現尿崩，給予補液、脫水等治療，體內鈉離子出現急劇變化，從而造成腦細胞水腫，細胞內外離子異常，腦細胞異常放電，癲癇發作。

3.4 高熱

患者術后發熱主要分為感染性發熱和中樞性高熱，特別是中樞性高熱患者病情往往較重死亡率較高，本組91例患者中53例（58.24%）患者術后有不同程度的發熱，其中5例死亡，1例出現神志不清，放棄治療?；颊咝g后出現短暫發熱，多考慮術后吸收熱，體溫一般不超過38.0℃，持續時間較短，如果出現顱內感染則可能出現高熱。術后中樞性高熱則主要與術中損傷下丘腦體溫調節中樞有關，患者多處于昏迷狀態，體溫最高達40℃，多伴有尿崩及水電解質紊亂，預后往往不佳［11］。

3.5 內分泌紊亂

以垂體功能低下最為常見，約占40%左右，多數患者術前垂體功能異常，術后多表現抗利尿激素，生長激素，促腎上腺皮質激素，促甲狀腺激素，促性腺激素，低于正常值，泌乳素高于正常值，下丘腦、垂體柄受損則泌乳素抑制因子分泌可能減少［12-13］?；颊咝g前術后出現尿崩、閉經、泌乳、性欲減退、生長異常，重者出現精神萎靡，食欲減退，若不及時處理容易造成患者的死亡。

3.6 意識障礙

意識障礙常見原因有：①顱內血腫；②急性梗阻性腦積水；③患者術后發熱尤其是中樞性高熱；④水、電解質紊亂；⑤患者術后腎上腺皮質激素用量不足，或用藥過程中的過早停藥，減量過多均可造成患者突發精神萎靡，食欲下降，進食減少［14-15］。意識障礙患者病情往往較重，死亡率高，本組91例患者中有21例（23.33%）患者術后出現程度不同的意識障礙，其中死亡8例（8.9%），2例意識障礙較重，放棄治療。

3.7 視力視野改變

由于顱咽管瘤多位于鞍區，向上可壓迫、侵襲視神經，故術前多有不同的視力及視野改變，本組91例患者視力障礙、視野改變59例，多以雙側視力、視野改變為主，其中單眼失明4例，雙眼失明1例，復視2例。單純以視力障礙、視野改變為主發病的共17例。術中過度牽拉視神經或損傷視神經的穿支動脈均可造成視神經的損傷，有些腫瘤鈣化、囊性變與視神經粘連較重，術中分離困難，術后也容易造成視力和視野損傷［16-18］。

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The analysis of Post-oPerative com Plications and Prognosis in 91 cases with cranioPharyngioma

JIAN Jun-jie1ZHANG Shi-gang2
1.Department of Neurosurgery，the First Hospital of Jinzhou District in Dalian City，Dalian 116100；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

Objective To investigate the pathogenesis of postoperative complications and the impact on the prognosis of craniopharyngioma.Methods 91 patients were confirmed with craniopharyngiomas through pathological analysis in the First Affiliated Hospital of China Medical University from January 2001 to December 2007 were selected，postoperative complications and the impact on the prognosis of craniopharyngioma was statistically analyzed.Results Among 91 patients，there were 8 patients died，2 cases of severe disturbance of consciousness，abandon treatment.There were 21 cases who appeared varying degree of consciousness.61 patients had diabetes insipidus after operation.Water and electrolyte imbalance occured in 59 cases，there were 53 cases of postoperative fever，4 cases of postoperative seizures.Consciousness was correlated with prognosis （P＜0.01）.Conclusion Diabetes insipidus，water and electrolyte disorders，fever，and epilepsy are common complications in post-operative craniopharyngioma.Severe disturbance of consciousness after operation play an important role among factors affecting the prognosis of craniopharyngioma resection.

Craniopharyngioma；Postoperative complications；Diabetes insipidus；Water and electrolyte disorders

R739.4

A

1674-4721（2015）02（c）-0068-04

2015-01-08本文編輯：郭靜娟）