我國農村公共衛生事業發展面臨的困境及路徑選擇

■文/徐瑾瑜

我國農村公共衛生事業發展面臨的困境及路徑選擇

■文/徐瑾瑜

改革開放以來，經濟的飛速發展和綜合國力的迅速增強，促進了我國衛生事業的進步。然而，當前我國農村衛生事業發展存在的主要問題面臨著體系不健全、人才匱乏發、資源短缺等困境，這些困境阻礙了農村衛生失業的進一步發展。加強全民教育和培訓、優化衛生資源配置、加強農村衛生人才培養、加大財政投入等將是農村衛生事業繁榮之道。

公共衛生 農村 衛生事業

近些年來，不同類型的公共衛生事件在農村地區頻發不斷，不斷影響著廣大農民的身心健康，給政府和農村衛生事業工作者帶來了前所未有的嚴峻考驗。在新醫改方案的背景下，如何搶抓機遇，加強農村公共衛生服務體系建設，夯實農村三級醫療保健網絡的網底和基石，最大限度減少各種疾病給農民帶來的危害，是擺在各級政府和農村公共衛生事業管理者面前亟待解決的難題和挑戰，本文根據我國農村公共衛生事業的現狀，找出切實可行的解決對策與辦法，為我國農村公共衛生事業的發展提供有效的理論依據。

一、農村公共衛生工作的戰略重要性

（一）農村公共衛生是深化醫藥衛生體制改革迫切任務

當前我國農村衛生工作比較薄弱，特別是農村公共衛生發展水平與飛速增長的農村健康需求水平及經濟社會協調發展要求不適應的矛盾日漸突出?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出，全面加強公共衛生服務體系建設，完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系的公共衛生服務功能，促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務；《意見》還指出，大力發展農村醫療衛生服務體系。進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡。大力發展農村公共衛生，建立健全農村公共衛生服務體系，是醫改工作的重要內容和關鍵環節，是國家重大決策能否真正落實，實現人人享有基本公共衛生服務這一目標需要解決的問題。

（二）農村公共衛生是農村衛生和公共衛生的交匯點

首先，農村公共衛生是農村衛生的重要組成部分。農村衛生關系到振興農村經濟、維護社會發展和穩定和諧的大局，對提高全民族素質具有重大意義?；鶎俞t療服務體系的建設、公共衛生事業的延伸、新型農村合作醫療制度的實施，不斷豐富著農村衛生工作內涵，使農村衛生工作內容逐步多元化、規范化和科學化。當前，各級政府紛紛出臺政策，將加強農村公共衛生工作作為貫徹黨中央、國務院關于加強農村衛生工作精神的重要舉措來抓，說明了農村公共衛生在農村衛生中占有舉足輕重的地位。其次，農村公共衛生是公共衛生工作的網底。公共衛生服務的內容很豐富，包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、慢病管理、精神衛生、衛生監督、計劃生育等。因此，加強公共衛生服務體系建設，必須充分考慮農村公共衛生服務能力建設，必須將精力和財力向基層領域傾斜，將更多的公共衛生服務項目向廣大農村延伸，才能夠真正實現《意見》中提到的促進城鄉居民逐步享有均等化的公共衛生服務。

二、當前我國農村衛生事業發展存在的主要困境

（一）農村公共衛生體系不健全，缺乏運行保障機制

由于當前對農村公共衛生投入不足，補償機制不健全，使得農村公共衛生防控工作形勢嚴峻，疾病預防控制、婦幼保健、精神衛生、愛國衛生以及重大突發公共衛生事件處置等能力極為薄弱。從當前了解的情況看，絕大部分農村基層衛生單位將工作的定位放在謀求生計上。為了生存，基層醫療單位依然走著以藥養醫的老路，缺乏足夠的精力和財力來發展農村公共衛生服務。這種現象在村衛生室表現得尤為突出。絕大多數村衛生室都沒有納入鄉村一體化管理，多為自負盈虧，主要靠開展基本醫療業務創收，且收入十分有限。在公共衛生方面的收益僅僅只有每個月的100元左右。業務收入微薄及公共衛生服務補貼不到位決定了村衛生室一方面在人員配置上不足，大部分村衛生室只有1～2名村醫；另一方面要多看病，多創收，其結果是導致在公共衛生服務上精力不足。當前，能配備專職防疫保健醫生的村衛生室麟角鳳毛。因此，從整體看，農村公共衛生體系網底功能弱化，缺乏開展公共衛生工作的長效激勵機制，主動開展公共衛生工作的積極性不高。

（二）農村衛生人才極度缺乏，且配置不合理

由于農村工作條件、工資待遇的限制，導致農村衛生人才嚴重不足。目前能長期在農村基層醫療單位工作的大學生很少，大部分是學歷不高，年齡偏大，知識技能掌握不夠的人員。在鄉鎮衛生院，從事公共衛生工作的人員學歷偏低，未接受過公共衛生或預防醫學等專業教育，且由于財政困難所導致的人員編制缺乏，使得很多應該開展的公共衛生工作無法真正落到實處。

（三）農村衛生資源乏匱，醫療設施落后

首先，目前我國城鄉衛生資源配置和結構尚不夠合理。數據顯示，我國80%的醫療資源集中在城市，其中2/3集中在大醫院，基層衛生服務和農村衛生資源嚴重不足。隨著經濟體制改革和市場轉型，農村衛生工作失去了集體經濟的支撐，原有的衛生籌資機制、辦醫形式以及農民健康保障制度等受到影響。近年來，農民健康水平提高緩慢，一些地區甚至出現下降趨勢，城鄉衛生狀況和居民健康水平的差距進一步拉大，如農村嬰兒死亡率、孕產婦死亡率均高于城市3倍，一些農村地區重大傳染性疾病、地方病發病率和患病率居高不下，甚至死灰復燃。其次，在我國廣大農村特別是貧困、邊遠地區農村中，農民普遍缺乏衛生知識，自我保健意識淡薄，“小病扛、大病拖”的后果往往是小病拖成大病，大病導致勞動力喪失，甚至傾家蕩產?！耙蜇氈虏?，因病返貧”的惡性循環制約了農村經濟和社會的發展，正在變成中國城鄉的一個突出社會問題，巨額醫療費用或勞動能力的喪失使許多人的生活水平降到貧困線以下?？h鄉村三級醫療防疫保健網本是我國衛生體系的特點和優勢，在第一次農村衛生革命中發揮了關鍵性作用。其中，鄉鎮衛生院是三級保健網的樞紐，發揮著承上啟下的作用，承擔著預防保健、基本醫療等多項基本衛生服務；村衛生室是“網底”，在為村民群眾提供安全方便的常見病診治服務，在公共衛生和預防保健方面發揮著重要作用。但是，上個世紀80年代以后，大批專業醫療人員從農村返回城市，鄉鎮衛生院的人才大量流失。加之鄉鎮財政實力有限，大多數鄉鎮衛生院所獲的補助是越來越少，生存面臨危機。

三、改善我國農村公共衛生管理事業的路徑選擇

（一）加強全民衛生教育和培訓

眾所周知，形成健康的飲食結構，可以逐漸減少多發病和常見病的發生，抑制一些慢性、傳染性疾病的發生、傳播，改善城鄉居民的生活環境和衛生條件。各級衛生部門要加大力度宣傳衛生健康知識，使衛生宣傳教育經?；?、制度化。社會新聞媒體組織要加強衛生宣傳，重視群眾關心的公共衛生問題，使廣大群眾自覺參與和監督公共衛生管理。經常性地開展市民應急訓練等一系列活動，增強市民對突發公共衛生事件的敏銳性，提高市民的應急處理能力是必要的，這也有利于市民的身心健康。

（二）優化衛生資源的空間布局和配置

要重新調整鄉村二級衛生資源配置，鄉衛生院和村衛生室的設置要考慮其服務人口多少、服務半徑大小。在鄉衛生院附近不設村衛生室或個體診所，已有的要與鄉衛生院聯辦。對人口多、服務半徑大的地區，要設置村中心衛生所，以發揮較大的功能。對那些離縣級醫療機構過近，且生存能力很差的鄉鎮衛生院，應實行撤、并、轉，以實現資源共享，避免低水平重復建設。在明確服務功能的前提下，嚴格控制高檔設備購置，減少資源閑置浪費。

（三）加強農村衛生人才和管理隊伍建設

重視農村衛生人才培養和隊伍建設工作，首先要采取措施改善農村衛生人才的工作和生活條件，研究制定本地區農村衛生人才發展規劃和實施方案，并認真落實。要定期對農村衛生人才隊伍培養和建設情況進行調查研究、監督檢查。切實加強農村衛生隊伍管理，對未達到培訓要求、不具備執業資格的人員要堅決從現有崗位上清退。同時要加強職業道德建設，引導農村衛生人員樹立良好的醫德醫風，不斷提高農村衛生人員的思想道德素質和業務技術水平。其次要逐步建立城市與農村之間衛生人才流動渠道，不斷加強農村與城市衛生人才市場、綜合醫療衛生機構、高等醫學院校的密切聯系，促進衛生人才向農村流動。建立專項資金投入，確保培訓工作的持續開展。采用國家、集體、個人共同負擔的方式，建立以縣財政投入為主，市財政適當安排，衛生單位和衛生技術人員相應承擔一部分經費的籌資渠道。

（四）加大政府對公共衛生的財政投入

在當前我國財政分灶吃飯的情況下，縣、鄉兩級政府對農村公共衛生服務投入負有重要責任，應通過地方立法，確保適當比例的財政預算用于農村公共衛生服務事業。首先要根據本縣、鄉農村公共衛生服務實際需要確定專項撥款，使服務機構的服務成本得到合理補償，從而減輕服務對象負擔。其次是對農村公共衛生服務機構暫時停止以收入彌補支出和收取預算調節基金的做法，在一定年限內讓其合法收入能用于危房改造、增添設備、培訓人員，開辟新的服務項目，改善工作人員待遇等。最后是逐步實現以任務定經費，確保?？顚Ｓ?，提高經費使用效益。對于關系國計民生的、監督檢測難度大而且要在較大范圍內才能達到監督服務目標的項目，如急性傳染病疫情監測及管理、結核病防治及管理、性病和艾滋病監測及管理、四苗六病計劃免疫接種、特殊工作場所勞動衛生監督檢測、特殊環境衛生監督檢測等，中央、省和設區市衛生主管部門要在相互協調好之后，擬出工作計劃，根據預測的工作量和服務成本，編制預算，報同級財政納入總預算，以任務定經費方式，由衛生主管部門?？顚Ｓ?，使工作量與經費統一起來。鑒于農村公共衛生服務的多樣性、復雜性，建議各級政府、各級財政部門、各級衛生主管部門、各農村公共衛生服務機構層層建立服務工作任務和經費領撥責任制，明確分工，各司其職，各盡其責，共同為農村公共衛生服務出力。衛生機構還要增收節支，提高效益。

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（作者單位：武漢大學政治與公共管理學院）