宮頸浸潤癌及癌前病變與女性年齡關系的研究

黎 科，任麗萍，許海霞

(1．天津大學醫院婦產科，天津300072;2．天津大學醫院內科，天津300072;3．天津金域醫學檢驗中心病理診斷部，天津300384)

宮頸癌是威脅女性生命的重要疾病之一，尤其在發展中國家發病率較高，世界范圍內的病死率居女性惡性腫瘤的第二位，僅次于乳腺癌［1-2］。隨著篩查技術的進步和推廣，宮頸癌的發病率和病死率有所下降，但是一些地區由于HPV感染上升和社會生活的變化，宮頸癌發病率反而有增高的趨勢，因此對宮頸癌的篩查技術和診治提出了新的要求。有報道近20年來，宮頸癌發病率有年輕化趨勢［3］，但不同地區的變化趨勢與年齡段之間的關系不盡相同。因此本研究選擇天津市2013年1～12月45 430例已婚婦女在天津金域醫學檢驗中心病理科做宮頸浸潤癌篩查的結果進行統計分析，探討宮頸浸潤癌及癌前病變與女性年齡的關系。

1 資料與方法

1．1 一般資料

對2013年1～12月來自天津市各個行政區域醫院的45 430例已婚婦女的宮頸癌普查樣本在天津市金域醫學檢驗中心病理科做宮頸癌篩查，先行液基薄層細胞學檢查(TCT)，檢查結果陽性病例再進行人乳頭瘤病毒檢測(HC2HPV-DNA)。兩項陽性者再進行活組織病理檢查。年齡20～75歲，其中20～29歲組9 543例，30～39歲組14 288例，40～49歲組15 088例，50～59歲組5 427例，60～75歲組1 084例。所有篩查者均無妊娠，無子宮切除史，無婦科腫瘤史。

1．2 方法

1．2．1 TCT檢查 液基細胞學采用LT～YJ2000自動液基薄層細胞制片機(珠海麗拓發展有限公司)。采樣應避開月經期，采樣前24小時不陰道用藥，不沖洗，避免性生活。窺陰器暴露宮頸，輕輕清除分泌物后，用宮頸細胞刷在宮頸內口及鱗-柱交界處順時針旋轉5圈收集宮頸脫落細胞，然后將細胞刷頭放入專用細胞保存液中，輕輕振蕩保存液，最后標明篩查者信息，送病理科檢查。檢查結果采用2001年TBS診斷標準［4］:①正常范圍(WNL);②非典型鱗狀細胞，不能明確意義(ASCUS);③非典型鱗狀細胞，不除外高度鱗狀上皮內瘤變(ASC-H);④低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL);⑤高度鱗狀上皮內瘤變(HSIL);⑥鱗狀細胞癌(SCC);⑦非典型腺細胞，不能明確意義(AGUS);⑧腺細胞癌(AC)。以上7種情況定為TCT檢測結果陽性病例，即ASCUS及以上者定為陽性［5］。

1．2．2 HC2HPV-DNA檢測 采用美國Digene公司提供的 HC2 試劑盒，可同時檢測 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 共 13 種經 WHO 確認的高危型HPV。采樣避開月經期，采樣前三天不進行陰道用藥或沖洗。窺陰器暴露宮頸，使用專用的宮頸采樣器在宮頸內口及鱗-柱交界處逆時針旋轉3圈停留10秒，然后刷頭放入專用保存液，輕輕振蕩保存液，最后標明篩查者信息，送病理科檢查。結果以標本的熒光度值(relative light unit，RLU)與1pg/mlHPVDNA陽性對照(positive control，PC)表示，RLU/PC≥1．0 為陽性［6］。

1．2．3 宮頸活檢 TCT及HC2HPV-DNA檢測均為陽性者行陰道鏡下宮頸活檢。根據陰道鏡檢查情況，在宮頸異常轉化區內取樣活檢，對未見異常情況者在常規轉化區3、6、9和12點取材活檢。病理報告分別為如下四類:(1)炎性改變;(2)子宮頸癌前病變，即子宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)CINⅠ、CINⅡ和 CINⅢ，其中 CINⅢ按照《婦產科學》第7版［7］中關于子宮頸上皮內瘤變進行分級，CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌，所以本文中原位癌統計在CINⅢ中;(3)宮頸鱗狀細胞癌(SCC);(4)宮頸腺細胞癌(AC);本研究中(3)類與(4)類統稱為浸潤癌。

1．3 統計學方法

數據采用統計學軟件包SPSS17．0進行統計分析，所有計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 TCT 檢測結果

TCT檢測陽性病例共2 234例(4．92%)，30～39歲組、40～49歲組及50～59歲組與20～29歲組的陽性率進行比較，差異有統計學意義(χ2值分別為33．670、37．222、15．560，P ＜ 0．05)。30～39 歲組、40～49歲組及50～59歲組與60～75歲組的陽性率進行比較，差異有統計學意義(χ2值分別為5．975、6．456、4．064，P ＜0．05)。30～39 歲組、40～49 歲組及50～59歲組陽性率進行比較，差異無統計學意義(χ2值分別為 0．0851、0．599、0．984，P ＞ 0．05)。20～29歲組與60～75歲組的陽性率進行比較，差異無統計學意義(χ2=0．023，P ＞0．05)。見表 1。

2．2 HC2HPV-DNA 檢測結果

TCT檢測結果陽性病例2 234例中HC2HPVDNA檢測陽性者1 572例(70．37%)。20～29歲組HPV感染率最高83．52%，與30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組及60～75歲組的陽性率進行比較，差異有統計學意義(χ2值分別為 27．793、29．874、24．060、8．814，P ＜ 0．05)。其余組間的陽 性率進行比較，無統計學意義(P ＞0．05)。見表2。

表1 TCT檢測結果

表2 HC2HPV-DNA檢測結果

2．3 宮頸活檢結果

低年齡組及高年齡組的宮頸浸潤癌發病率低，而中間年齡組發病率高。40～49歲組及50～59歲組的發病率均為0．28%，遠高于其他年齡組。40～49歲組與20～29歲、30～39歲組及60～75歲組的發病率進行比較，差異有統計學意義(χ2值分別為24．704、13．253、3．853，P ＜ 0．05);50～59 歲組與20～29歲組、30～39歲組及60～75歲組的發病率進行比較，差異有統計學意義(χ2值分別為22．913、8．524、3．845，P ＜0．05);40～49 歲組與 50～59歲組發病率比較，差異無統計學意義(χ2=0．010，P＞0．05)。癌前病變CINⅠ發病率最高的年齡組是30～39歲，其次是20～29歲;CINⅡ發病率最高的年齡組是40～49歲，其次是30～39歲;CINⅢ發病率最高的年齡組依然是40～49歲，其次是50～59歲。癌前病變發病年齡明顯提前，30～39歲組及 40～49歲組的發病率分別是 1．86%和1．82%，遠高于其他年齡組。30～39歲組與20～29歲、50～59歲組及60～75歲組的發病率進行比較，差異有統計學意義(χ2值分別為 39．013、9．316、3．842，P ＜0．05)。40～49歲組與20～29歲、50～59歲組及60～75歲組的發病率進行比較，差異有統計學意義(χ2值分別為 37．058、8．420、3．923，P＜0．05)。30～39歲組與40～49歲組的發病率比較，差異無統計學意義(χ2=0．062，P ＞0．05)。見表3。

表3 活組織病理檢查結果

3 討論

3．1 宮頸癌篩查方案的可行性分析

國際癌癥中心于2004年提出，沒有持續的HPV感染，女性發生宮頸鱗狀細胞癌的可能性幾乎為零［8-9］。同時，美國弗吉尼亞大學健康系統的Mark等人［10］的一項大樣本研究表明:細胞學結果為ASCUS同時HPV陰性的患者患CINⅢ的風險為0．28%。美國癌癥研究所Hormuzd等人［11］的一項縱向隨訪研究證實:細胞學結果為ASCUS同時HPV陰性的患者5年內患CINⅢ的風險為0．54%。因此，HPV為陰性的患者患CINⅢ的風險很低，需重點篩查HPV為陽性的患者。所以HPV檢測對于細胞學結果為ASCUS者來說是一個非常有效的分診方法。HC2HPV-DNA檢測是目前唯一同時獲得美國FDA、歐洲CE認證和中國SFDA批準的檢測方法，檢測結果準確可靠。綜上所述，本研究首先進行TCT檢查，然后針對TCT檢查結果陽性病例再進行HPV檢測，兩項陽性者再進行活組織病理檢查，此宮頸癌篩查方案既經濟，又避免了過度創傷，且漏診率非常低。

3．2 TCT結果陽性病率與女性年齡的關系

本文結果中，ASCUS以上者共2 234例(4．92%)，這與汪華等［12］研究4 552例中 ASCUS以上者共343例(7．53%)和姜桂芳［13］研究 3 008例中 ASCUS以上者共219例(7．28%)的結果相近，均處于10%以下。但天津的更低些，這可能與不同地區婦女的健康意識、認知水平和宮頸癌前期干預措施不同有關。本研究結果顯示30～39歲組、40～49歲組及50～59歲組的陽性率最高，所以要特別重視這些年齡段的宮頸細胞學篩查。

3．3 高危型HPV陽性婦女與CIN及宮頸浸潤癌的關系

TCT檢測結果陽性病例2 234例中高危型HPV病例1 572例(70．37%)。有研究表明HPV感染者主要是性生活活躍者，本研究結果顯示20～29歲組HPV感染率最高。HPV感染是CIN發病的重要因素，但單純HPV感染不足以導致宮頸癌，大多數HPV感染是一過性的。當病毒或宿主基因突變或宿主防御機制缺陷時，可誘導HPV的基因片段整合到宿主宮頸上皮細胞基因中，使CIN向宮頸癌進展。宮頸浸潤癌的生物學病因是高危型HPV持續感染在癌前病變及宮頸浸潤癌發病過程中發揮主要作用［14］，因此有必要早期控制年輕婦女HPV感染后轉變為宮頸癌前病變或浸潤癌。

3．4 宮頸浸潤癌及癌前病變與女性年齡的關系及變

本研究結果顯示，宮頸浸潤癌的高發年齡是婦女圍絕經期40～59歲之間，其發病率為0．28%，此結果與“武威市女性生殖系統惡性腫瘤發病率分析［15］”及“浙江省寧波市婦女宮頸癌發病特征分析［16］”中所得出的結果基本一致:即40～59歲年齡組婦女是宮頸浸潤癌高發人群。這表明了天津市婦女宮頸浸潤癌的高發年齡與武威市、寧波市的具有一致性。

本次研究發現癌前病變發生的年齡較輕，30～49歲發病率最高。這種年輕化趨勢可能與社會經濟狀況、初潮年齡提前、早年開始性生活、多個性伴侶、人乳頭瘤病毒感染及性傳播疾病發病率上升等各種危險因素相關［17］。雖然30～49歲組的癌前病變率最高，但宮頸浸潤癌發病率最高的年齡組是40～59歲組，即圍絕經期婦女中的發病率最高。從這一發現我們可以觀察到一個趨勢:即CIN的發生發展過程是一緩慢而可變的過程，由癌前病變發展至浸潤癌，可以經歷幾年或幾十年的時間。宮頸浸潤癌的發生是一個多因素，多步驟共同作用的結果?，F代醫學證明宮頸癌是唯一一種經醫學干預能使其發病率和病死率下降的婦科惡性腫瘤［18］，預防和控制宮頸浸潤癌的關鍵手段就是早篩查、早診斷和早治療癌前病變。

綜上所述，應重視年輕婦女特別是40歲以下的婦女的宮頸細胞學篩查及高危型HPV的檢測，提高廣大育齡婦女宮頸浸潤癌的認知水平和防范意識，及早發現宮頸上皮內瘤變，從而降低宮頸浸潤癌的發病率和死亡率。

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