糖尿病內臟神經病變患者膽囊排空功能異常及其機制探討

杜紹山，孫樹申

(天津市津南區咸水沽醫院，天津300350)

糖尿病內臟神經病變是糖尿病患者常見的并發癥之一，除糖尿病性胃輕癱外，此類患者常伴有膽囊增大和排空功能障礙，其發病機制到目前為止仍不完全明確，可能與膽囊平滑肌上膽囊收縮素(CCK)受體減少或缺乏反應、植物神經損傷有關［1］。膽囊結石發生的三個最關鍵的條件分別是膽汁膽固醇過飽和、黏蛋白促成核作用以及膽囊排空功能異常［2］。近年來關于膽囊結石形成原因的研究越來越多集中于膽囊排空功能障礙［3，4］。超聲是檢測膽囊排空功能的主要手段之一，可以清晰顯示膽囊的各個切面，推算膽囊容積，評價膽囊運動功能，其準確性及敏感性較高，且方便、安全、無創傷，已廣泛應用于臨床，對判斷結石發生具有重要意義［5］。本研究采用超聲手段檢測糖尿病內臟神經病變患者膽囊排空功能的改變，探討其可能的發生機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月～2014年4月于天津市津南區咸水沽醫院內分泌科就診的糖尿病患者80例，均符合《中國2型糖尿病防治指南(2010版)》診斷標準［6］，均給予糖尿病飲食和相應藥物治療，血糖控制均良好;男39例、女41例，年齡43～62(45.3±6.7)歲，糖尿病病程 2～18(10.5 ±3.3)年，其中合并內臟神經病變42例(糖尿病內臟神經病變組)、不合并內臟神經病變38例(單純糖尿病組)。內臟神經病變診斷標準［7］:①平臥位靜息狀態下心率＞90次/min，立臥位收縮壓差＞30 mm-Hg，深呼吸時每分鐘心率差值＜10，Valsalvs動作指數R-R比值≤1.10，立臥位時每分鐘心率差值＜15次。②無其他因素所致的膽囊膨大、腹瀉、便秘或兩者交替出現。③汗腺分泌異常。④無其他原因的瞳孔調節異常。⑤無其他原因所致的尿潴留。糖尿病患者符合以上五條之一者即可診斷為糖尿病性內臟神經病變。排除已患有膽囊結石、腫瘤、嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能障礙、胃腸功能紊亂、胃排空障礙、近期服用過可能影響膽囊排空功能藥物者。選取同期我院體檢健康者40例作為對照組，其中男22例、女18例，年齡42～59(44.4±9.3)歲。三組性別、年齡具有可比性。

1.2 膽囊排空功能檢測 研究對象均禁食8 h，采用Logiq400型彩色超聲儀，探頭頻率為3.5～5.0 mHz，分別從3個互相垂直的切面測量膽囊的長(L)、寬(W)、高(H)，通過橢圓容積公式V=π/6×L×W×H計算空腹膽囊容積(FV)。研究對象進食試餐(250 mL混合奶，其中蛋白質、脂肪、碳水化合物熱卡之比為1∶2.6∶2，總熱量 250 kcal)，2 h 后以同樣方法檢測膽囊體積(RV120min)，計算膽囊排空率。膽囊排空率=(FV-RV120min)/FV×100%，正常值為80.79% ±11.5%［8］。超聲檢測由同一名醫師完成。

1.3 血漿CCK、胰多肽(PP)檢測 研究對象均采集清晨空腹和試餐后30 min靜脈血，常規方法分離血漿，采用放免法檢測血漿CCK、PP。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組膽囊容積及排空率比較 糖尿病內臟神經病變組空腹及餐后2 h膽囊容積均大于單純糖尿病組和對照組，膽囊排空率低于單純糖尿病組和對照組，組間比較P均＜0.05。見表1。

表1 三組膽囊容積及排空率比較(±s)

表1 三組膽囊容積及排空率比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與單純糖尿病組比較，△P＜0.05。

組別 n 膽囊容積(mL)空腹 餐后2 h膽囊排空率(%)糖尿病內臟神經病變組42 30.5 ±6.7＊△ 22.7 ±3.4＊△ 53.70 ± 9.5＊△40 16.4 ±2.8 13.4 ±2.5 78.60 ±10.1單純糖尿病組 38 17.8 ±3.2 14.6 ±2.2 76.79 ± 9.7對照組

2.2 三組血漿CKK、PP水平比較 糖尿病內臟神經病變組空腹及餐后30 min血漿CCK和PP濃度均低于同時間點單純糖尿病組和對照組(P均＜0.05)。見表2。

表2 三組血漿CKK、PP水平比較(±s)

表2 三組血漿CKK、PP水平比較(±s)

注:與同組空腹時比較，*P＜0.05;與對照組同時間點比較，△P＜0.05;與單純糖尿病組同時間點比較，#P ＜0.05。

組別 CCK(pg/mL) PP(pg/mL)糖尿病內臟神經病變組空腹 21.2 ±2.1△# 25.6 ±3.7△#餐后30 min 42.6 ±6.3＊△# 32.7 ±4.6＊△#單純糖尿病組空腹 23.7 ±2.3 58.7 ±7.8餐后30 min 45.7 ±7.6* 65.6 ±8.2*對照組空腹 28.9 ±3.2 63.2 ±8.1餐后30 min 49.8 ±8.2* 69.7 ±8.9*

3 討論

研究發現，糖尿病患者膽石癥發生率較正常人高2～3倍，可能與糖尿病患者內臟神經受損所導致的膽囊排空功能不良有關［9］。糖尿病內臟神經病變是糖尿病患者常見的并發癥之一，此類患者常伴有膽囊增大和排空障礙。其可能機制為支配膽囊的迷走神經滋養血管出現微循環障礙，導致自主神經及其神經元、髓鞘損傷，引起神經沖動傳導阻滯，繼而表現為膽囊排空功能減低;膽囊壁局部缺血，膽囊壁平滑肌細胞變性，影響平滑肌正常舒縮功能;膽囊平滑肌上CCK受體減少或缺乏反應;此外，神經營養的減弱或喪失也會加快糖尿病內臟神經病變的發生［10］。劉國強等［11］研究發現，伴有內臟神經病變的糖尿病患者膽囊收縮強度、收縮速度和舒張速度均較正常人及單純糖尿病患者明顯減低，提示此類患者存在膽囊排空障礙。

膽囊運動是一個復雜過程，涉及多種因素相互協調，其中神經、體液的調節占主導地位［12］。迷走神經的作用在于維持膽囊的張力，而膽囊的排膽汁功能主要受激素影響，如CCK、PP等。進食后血漿PP及CCK水平上升，高峰持續30～60 min。CCK是調節餐后膽囊運動的主要激素，其中CCK-8的收縮膽囊功能最強［13，14］。CCK-8直接作用于膽囊平滑肌調節膽囊運動，促進膽囊的收縮及膽汁的排出，使膽囊體積在餐后明顯縮小。研究發現，伴發內臟神經病變的糖尿病患者血漿CCK水平明顯低于單純糖尿病患者及健康對照者［15～17］。PP的釋放主要受迷走神經支配，可作為評價迷走神經是否受損的指標。

本研究發現，與對照組和單純糖尿病組比較，糖尿病內臟神經病變組空腹和餐后2 h膽囊容積均增大，膽囊排空率均降低，與其他研究結果一致［10，11］;此外，糖尿病內臟神經病變組空腹及餐后30 min血漿CCK和PP濃度均低于同時間點對照組和單純糖尿病組。上述結果提示糖尿病內臟神經病變患者膽囊收縮功能降低，其發生機制可能為迷走神經受損導致血漿CCK和PP水平降低。但影響膽囊排空功能的因素較多，如胃排空障礙、膽囊壁微血管病變等，因此上述結論仍需進一步探討。

［1］Chukwuka UA，Kalu AK，Felix OF.Variabilities of gallbladder contraction indices and a simple regression model for gallbladder and gastric emptying ratio［J］.Pan African Medical，2011，(9):11.

［2］黃耘，鐘立明.膽囊結石家族史對膽囊排空功能的影響［J］.肝膽胰外科雜志，2013，25(6):463-466.

［3］姜學忠，代旭科.應用Simpson法評價老年2型糖尿病患者膽囊收縮功能［J］.江蘇醫藥，2009，35(11):1292-1294.

［4］邱菊，梁文龍，單莉，等.超聲觀察甲鈷胺對糖尿病自主神經病變患者膽囊收縮功能的影響［J］.中國醫刊，2009，44(11):48-49.

［5］胡小麗，陳霞，于紹梅.超聲在脂餐測定膽囊排空功能中的應用價值［J］.中外醫療，2014，(14):168-169.

［6］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)［J］.中國糖尿病雜志，2012，20(1):S1-S37.

［7］Behar J，Mawe GM，Carey MC.Roles of cholesterol and bile salts in the pathogenesis of gallbladder hypomotility and inflammation:cholecystitis is not caused by cystic duct obstruction［J］.Neurogastroenterol Motil，2013，25(4):283-290.

［8］Chukwuka UA，Kalu AK，Felix OF.Variabilities of gallbladder contraction indices and a simple regression model for gallbladder and gastric emptying ratio［J］.Pan Afr Med J，2011，(9):11.

［9］盧麗君，嚴祥，馬蘇美.糖尿病患者膽囊排空功能障礙40例［J］.世界華人消化雜志，2011，19(03):301-304.

［10］胡明秋，王鵬志.膽囊結石形成的膽囊動力學研究進展［J］.中國現代醫學雜志，2010，20(21):3303-3308.

［11］劉國強，彭荔薰，張木勛.糖尿病患者膽囊排空功能障礙及其機制的研究［J］.中華內分泌代謝雜志，2002，18(1):25-28.

［12］彭曉宇，程小飛，王葭.2型糖尿病患者膽囊排空功能的測定分析［J］.臨床合理用藥，2011，4(21):128-129.

［13］黃林鋒，董仁壽，林廣玲.糖尿病患者血管病變與糖化血紅蛋白和血小板參數的相關性［J］.中國血液流變學雜志，2010，20(2):232-234.

［14］王艷軍，徐永泉，林艷，等.糖尿病患者膽囊排空功能與胃腸激素的關系［J］.世界華人消化雜志，2003，11(11):1841-1843.

［15］盧麗君，嚴祥，馬蘇美.糖尿病患者膽囊排空功能障礙40例［J］.世界華人消化雜志，2011，19(3):201-204.

［16］魏文瑾，劉玉潔，劉彩云，等.西沙必利治療糖尿病患者膽囊排空功能障礙療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2003，12(18):1940-1941.

［17］楊祎.糖尿病與膽囊排空障礙［J］.醫學理論與實踐，2010，23(11):1332-1333.