心理治療的法律與倫理

謝 斌

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030)

政策與管理

心理治療的法律與倫理

謝 斌

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030)

為促進心理治療發展和規范心理治療活動，本文從法律和倫理的角度系統闡述了心理治療的基本概念、對從業人員的要求以及心理治療活動的法律規范和倫理要求，明確了心理咨詢、心理治療、精神科臨床醫療之間的關系。

心理治療；法律；倫理；心理咨詢

1 心理治療的法律規定

1.1 心理治療的界定及理解

《中華人民共和國精神衛生法》(以下簡稱《精神衛生法》)中與心理治療有關的內容[1]：①要求開展精神障礙診治活動的?？漆t療機構應當配備從事心理治療的人員。這里的“機構”不僅指精神病?？漆t院，也包括綜合醫院，如果要做精神障礙的診治活動，都應當配備心理治療人員(第二十五條)。②心理治療應當在醫療機構中開展，并對非醫學類心理治療人員的業務邊界、心理治療技術規范制定權做了規定。除了精神科醫生以外，也允許一些應用心理學(臨床心理學)專業的人員進入到心理治療隊伍中。由于心理治療的技術規范要求是由衛生行政部門制定，因此心理治療的行業主管部門也就是衛生行政部門(第五十一條)。③綜合性醫療機構應當開設精神科門診或心理治療門診，也就是說，如果沒有條件開設精神科，也應當開設心理治療門診。④心理咨詢人員從事心理治療或者精神科診治活動是違法的。從事心理治療的人員如果在醫療機構以外開展心理治療活動也是違法的。

在心理咨詢和心理治療未作區分而統稱為心理咨詢的時候，其行業管理沒有明確的主管部門，人社部只管培訓和發證，此證僅是一個職業資格的鑒定，并不是從業的準入證書?！毒裥l生法》規定，心理治療應當有專業技術資質、技術職稱、技術標準、倫理要求和服務監管等要求。因為作為一種臨床技術服務，要求應當比較高，而且只能在醫療機構中開展。從行業發展的角度講，現在也越來越強調把政府部分職能逐步向行業協會轉移，可以通過政府委托行業組織來實施管理。一是可以把心理治療納入專家特殊服務，自主定價。二是可以允許開設獨立的機構，如心理保健所、心理治療所等，與社會力量籌辦的口腔診所類似，納入醫療機構進行管理，這類機構只提供心理治療服務，從而使純粹心理學背景的治療師可以有更廣闊的用武之地。

可見法律主要是從管理的角度對心理咨詢、心理治療、精神科臨床醫療進行區分?！毒裥l生法》采用了大精神衛生的概念，包括心理健康促進、預防和治療精神障礙、促進患者精神康復等一系列活動。從這個角度講，心理健康服務與精神醫學服務是一個相對的界定，它們當中也有一些重疊。比如說心理治療包括心理危機干預，基本上屬于心理健康服務的范疇，可能里面有一些是精神科醫生提供的心理治療，也有一部分是非精神科醫生在提供服務，它與精神醫學服務之間有一些重疊。

1.2 心理治療從業人員

在《精神衛生法》出臺后，國家衛計委制定了一個心理治療技術規范，它對心理治療的定義是：應用心理學的原理和方法，由專業人員有計劃地實施治療疾病的技術。所以它的服務對象還是有疾病的患者。心理治療人員通過與患者建立治療關系與互動，積極影響患者，達到減輕痛苦、消除或減輕癥狀的目的，幫助患者健全人格、適應社會、促進康復。既有心理健康服務相關的內容，也有精神醫學服務的內容。

按此定義，目前在醫療機構的心理治療從業人員主要有兩類：一類是從事臨床心理專業工作的精神科執業醫師，這類人員比較少；還有一類是在醫療機構內從事心理治療的心理學專業人員，主要來源于部分醫學院?；驇煼对盒５膽眯睦韺W專業的畢業生，這部分人員更少，目前是按照技師類進行管理。2015年以前，只有心理治療師中級職稱的全國考試，2015年開始把初級職稱考試納入到衛生專業技術職稱考試范圍內。從此，專門從事心理治療的心理學人員有了一個晉升職稱的通路，可以預見今后會有越來越多的應用心理學專業技術人員加入到心理治療隊伍中。當然這還遠遠不能滿足臨床需求，在醫療機構里從事這項工作的最好既有精神科醫生和臨床心理學家，還有康復治療師、音樂治療師等，希望也能將這些人員納入到心理治療師隊伍中來。

1.3 心理治療與心理咨詢

心理治療應當涵蓋了心理咨詢，盡管法律并未明確心理咨詢和心理治療服務到底是平行的兩個專業類別，還是相互銜接的專業。從理論上看，心理治療和心理咨詢的相似性遠遠大于差異性。但是《精神衛生法》把它們區分為兩個不同的領域，從其服務人群、工作場所、處罰措施等綜合判斷，可以認為心理治療的人員資質必須建立在能夠從事心理咨詢的基礎之上，就是心理治療可以涵蓋心理咨詢，但是反過來，心理咨詢人員是不能從事心理治療的，這是法律明確規定的。

法律中對人員資質管理、執業條件等內容未做具體規定，只明確了心理治療的從業地點，心理治療人員“必須”在醫療機構里開展工作，但是不能夠反過來說，心理咨詢人員就不能在醫療機構里面開展工作，心理咨詢人員其實也可以在醫療機構中開展工作。

心理咨詢主要針對的是正常人群、針對處境性的、環境相關的問題，以問題導向為主，通常為短程的服務，就事論事解決特定心理問題。它主要是屬于社會公益性的，如《精神衛生法》要求相關的部門、團體、企事業單位和學校都要為其成員提供心理咨詢服務，當然也可以購買服務。所以服務的場所可以是各類機構組織，也可以是志愿者提供的服務。心理治療是針對異常人群的心理干預，主要針對特質性的，也包括癥狀相關的問題，它是以目標導向為主，可以是短程的，更多是長程的，屬于臨床技術服務，只能在醫療機構中開展。精神科醫療則是以精神?？苹颊邽橹?，以藥物治療為主，針對特質性的問題，主要是癥狀性的問題，以生物學導向為主，通常為長程服務，也就是精神障礙從急性期、慢性期、甚至到社區康復階段，需要全程提供精神醫學服務。三者的邊界主要還是按照不同的工作性質和分工來進行相對區分。心理咨詢師針對正常人群的心理問題，心理治療是針對異常人群的心理干預，精神科醫療是針對?？凭裾系K患者以藥物為主的治療。

所謂有法定的權利，就有法定的義務。有人說精神科醫生可以做心理治療和心理咨詢，權力比較大，但是精神科醫生做出一個疾病的診斷之后，要做臨床處置，臨床處置帶來的就是一系列的倫理責任，甚至包括民事法律責任等。心理咨詢師不能做心理治療，當然更不能做精神障礙的診斷和治療，權力比較小，因而法律責任也更小。如果心理咨詢發生問題，更多的是倫理責任，在倫理上進行批評、譴責。法無禁止就可為，關于精神醫學服務和心理治療，法律上禁止性的條款較多，其服務的限制較大。而對于心理咨詢服務，法律上幾乎沒有什么禁止性條款，相對自由度比較大。權利越大，需要履行的義務和責任也就越大[2]。

1.4 心理治療活動的法律規定

在《精神衛生法》和相關法律中，對心理治療活動也有相應的規定。如《精神衛生法》明確規定，在精神衛生服務中，不僅是心理治療，也包括在精神科臨床治療中，要保障精神障礙患者的基本權益：人格尊嚴、人身和財產安全，人格尊嚴包括患者的婚姻自主權，受法律保護；患者的受教育、勞動、醫療以及從國家和社會獲得物質幫助等權利，是其基本權益；患者的隱私權。社會應當尊重、理解、關愛患者，不得歧視、侮辱和虐待患者，不得非法限制患者的人身自由，沒有經過患者本人同意，如無特殊情況，不能將其限制在醫療機構內。監護人應當履行監護人職責，禁止家庭暴力、禁止遺棄患者等。

精神障礙的診療(心理治療也屬于精神障礙診療的一部分)遵循的基本原則：第一，由具備資質的機構、人員提供；第二，應以精神健康狀況作為依據，不能以某患者是上訪者為由做精神方面的檢查；第三，應保護患者的安全、自主權和隱私權，很多倫理問題其實在法律里面已經司法化了；第四，特殊的診療活動要按照嚴格的條件和程序實施，尤其是非自愿的診療，這些活動要有嚴格的條件和程序。

法律所規范的“知情同意”主體是患者本人或當患者沒有決策能力時的監護人。而“知情同意”的責任人是醫療機構及其醫務人員，包括心理治療師。需要告知的內容包括患者在診斷和治療過程中享有的權利，治療方案和方法、目的以及可能產生的后果。實驗性的臨床醫療不但要取得口頭同意，還要有書面的同意，甚至還要有倫理委員會的批準。病歷中患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內容，患者本人或監護人有權查閱、復制。當然，認為對其治療產生不利影響時除外。

《精神衛生法》明確規定患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息等是法定的個人隱私。當然，依法履行職責需要公開的除外，如報病、司法鑒定等情形。不得限制患者的通訊和會見探訪者的權利，不過在急性發病期或者為了避免妨礙治療可以暫時性限制者除外。

在心理治療中可能會遇到的一個難題——“性侵害”的問題。在國外這不是很大的難題，主要通過倫理來解決。我國1984年最高人民法院、最高人民檢察院和公安部對《刑法》中關于強奸罪定罪量刑的司法解釋規定：明知婦女是精神病患者或者癡呆(程度嚴重的)而與其發生性行為的，不管犯罪分子采取什么手段，一律以強奸罪論處，與間歇性精神病患者在未發病期間發生性行為，婦女本人同意的，不構成強奸罪。所以下列行為既違反倫理規范，也可能觸犯法律：與服務對象或曾經服務對象的性接觸、性猥褻等；督導師與被督導者或實習生的性接觸，一旦被督導對象是在精神障礙發病階段，如雙相障礙或者躁狂癥，仍以強奸罪論處。

2 心理治療的倫理要求

2.1 倫理與法律

倫理是指個人或團體的價值觀念或行為準則。醫學倫理四大基石是不傷害、行善、自主和公平，當然由此衍生出一系列的成分，如誠實、守信、保密等。倫理與法律的區別主要體現在三個方面：①倫理回答什么是“應該”的，所以常說“什么事是合乎倫理要求的”；而法律往往回答什么是“不應該”的，所以常用“違反法律規定或法律標準”。②倫理是理性的權衡和判斷，什么事情可以做、什么事情不可以做，不是絕對的，可能在這當中要做理性的權衡和判斷以選擇一個更好的做法，所以倫理沒有最好，只有更好；而法律是一個底線的規定，什么事情是不能夠做的，它就是一條紅線，完全不能逾越。③倫理是倡導性的，如果違反了倫理的準則，往往會采用譴責、批評的方式；而法律是強制性的、剛性的，法律要求做的必須做，法律禁止的絕對不能做，所以一旦觸犯了法律紅線，就要受到處罰和制裁。在實際臨床和心理治療工作中，更多依據的是倫理的要求和準則，而不是法律的規定。因為如果游走在法律的紅線周圍，往往是非常危險的。

2.2 倫理的四原則

“不傷害”原則主要體現為在治療過程中不讓患者身心受到傷害。醫學倫理更多考慮的是身體方面的傷害，而心理治療包括精神科醫療，可能還要考慮到對患者心理方面的傷害。任何臨床決策都應當避免對患者的傷害，包括當前的和永久的傷害，也許做法本身是為了患者的最大利益，使患者的急性期癥狀盡快得到控制，減少對其近期的傷害，但是要考慮到非自愿的醫療措施是否會導致患者心理上的永久傷害，使患者對整個精神醫學服務體系不信任，導致其以后如果再次發病不敢主動尋求專業幫助，這樣的永久傷害可能會更大?！靶猩啤痹瓌t是指任何臨床決策都應當以患者利益最大化為準則。尤其是家屬或患者的選擇明顯不利于患者本人時，要與其進行溝通。溝通的出發點就是要考慮患者利益最大化，以此為基本準則。什么是患者真正利益所在？尤其是當患者自主權和健康權發生沖突時，如果當患者在疾病狀態時認識不到自己有病，而且此疾病又非常需要藥物的控制和干預，需要有程序正義加以平衡，臨床實踐中主要體現為非自愿醫療。因為是違背患者意愿實施的干預，一定要有嚴謹的程序設定來保證干預沒有違背患者最大利益，而且應有一定的救濟措施，即在確實影響了患者利益后，可以通過救濟來取得一定程度的糾正?！白灾鳌痹瓌t經常會被心理治療師或精神科醫生忽視，它主要是指尊重患者的自我決定?；颊邠碛凶栽傅?、不受外界干擾或免受不需要的干擾而做出個人選擇的權利?；颊叩淖晕覜Q定應當是絕對的，哪怕是一個重性精神病患者、處在急性發病期，臨床上所謂“無自知力”的患者，從法律意義上來說其自我決定權也應當是絕對的[3]。值得注意的是，即使患者自我決定的能力嚴重缺失甚至喪失，也應當從患者利益最大化出發，代替患者做決定。這種情況下一定要有嚴格的限制條件，如對患者病情、決策能力的判斷，程序的設定等。這就是《精神衛生法》的“自愿”原則，即任何一位精神障礙患者在發病期，其決定都是以自愿作為基本原則，非自愿一定是屬于其中的特例情形，有嚴格條件限制。在臨床實踐中“自主”原則主要體現為知情同意，其主要成分：一是提供給患者的信息一定是充分的，讓其知曉；二是建立在患者有充分的理解能力基礎之上，即患者是一個有決策能力的人；三是患者的知情同意一定是自愿、自主的，而不是被強迫或誘導的。這在醫學倫理中是一個基本原則?！肮健痹瓌t要求以公平合理的態度對待每位患者、患者家屬和公眾。因為精神科的很多處置，尤其是非自愿醫療，往往考慮更多的是維護患者家人的合法權益，甚至考慮的是維護公眾不受患者騷擾的權益，而忽視了患者個人的利益。但是換一個角度，對患者進行非自愿醫療也是在現有的醫療條件下更好地保護患者健康的權益。傳統上在保護患者個人利益方面，醫生或家屬多考慮其健康權而不考慮自主權。所以對公平的理解應該是以公平合理的態度對待每位患者、家屬和公眾的利益。

2.3 心理治療中核心的倫理要求

在心理治療中，核心的倫理要求主要體現在以下四個方面。第一，恰當的資質和質量。心理咨詢師或心理治療師應有恰當的資質和質量，根據自身知識技能和專業限定的范圍，為不同的服務對象提供適宜而有效的專業服務，避免對其造成傷害。如果沒有相應專業資質和能力，勉為其難為患者提供心理健康服務，可能會給患者造成傷害。如果需要拓展新的業務領域，咨詢師或治療師也應當接受相應的專業培訓和實踐評估，如心理咨詢師的評估。如果現有技能不能滿足服務對象的需要，應當及時轉介。如同臨床醫學領域，內科醫生解決不了精神科問題時，應當向精神科?？漆t生轉介。第二，恰當的治療關系。要求尊重服務對象，尤其是人格尊嚴。如果咨詢師或治療師處在高高在上的角色地位，就會忽視患者的人格尊嚴，會有意無意地貶損患者或者服務對象，導致其心理創傷。應按照專業的倫理規范，與服務對象建立良好的關系，把握治療界限，鼓勵其成長和發展，不能在治療關系之外與服務對象發展或保持其他的人際關系或社會關系。第三，尊重自主權。在服務開始和過程中，應首先讓服務對象了解服務工作的目的、過程、相關技術、局限性及自身權益等相關信息，而且在征得服務對象口頭或書面同意以后才能提供相關服務，這就是尊重自主權。第四，保護隱私權。未經服務對象許可，其個人隱私內容和范圍均不得泄露，法律法規和專業倫理規范另有規定的除外。如在精神科，有些嚴重精神障礙患者可能存在傷害他人安全的風險，法律要求對其疾病的診治情況上報相關管理部門。有些國家法律還規定對于患者可能會傷害第三方時，心理治療師有警告的義務，如未盡義務，可能會負連帶法律責任。

其他與倫理相關的問題：①對心理測量結果的解釋，這受治療師自身專業能力和專業知識的影響比較大，同時也受自身社會觀念、社會價值的影響，所以在做解釋時可能會多多少少摻雜這些因素。②“雙重忠誠”，尤其是在為第三方服務，如做司法鑒定時，服務的對象可能是委托方，如公安機關、檢察院、法院等，但是作為?？漆t生，又要為患者服務，這就是雙重忠誠。又如在報病的時候，對患者忠誠的同時也要對社會忠誠?？梢娫谶@些情形下，經常會面臨較多的倫理抉擇。③收費也會面臨諸多倫理困境，如定價，尤其是自由執業時，定價到底是高一點還是低一點，服務的對象如果欠費將如何處理等。④職業耗竭的處理?！奥殬I耗竭”是治療師自身的心理問題，把自己社會方面的一些問題帶到工作中去。當然，還有其他很多個性化的問題，包括與治療對象的性關系、戀愛關系等，這一些問題都涉及到倫理。

2.4 心理治療的核心倫理技術

在治療過程中要非常敏感地去發現倫理需求，就是上述醫學倫理的四大準則衍生出來的一系列倫理問題；洞察自身的生活經歷、態度和專業知識對患者的影響，包括宗教信仰、政治信仰等；發現自身專業能力勝任范圍，開展力所能及的工作，如一位以心理動力學治療為取向的治療師不適合服務于需要認知行為治療的對象；在整個治療過程中能夠對威脅倫理原則的行為或危險狀況，即倫理沖突進行預判；收集相關信息，尋求適當的幫助以及運用其他專業技能，來解讀并合理解決倫理沖突。倫理問題沒有最好和唯一的答案，只有尋求一個更好的幫助，遵循倫理的原則為患者提供臨床保護。心理治療中常見的倫理沖突見表1。

表1 心理治療工作中常見的倫理沖突

綜上所述，心理治療服務必須以倫理原則為先導，以法律為保障，解決倫理“兩難”問題沒有標準答案，力爭當前“最合理的解決”，感知到“兩難”并因此產生猶豫和權衡是選擇正確做法的開端。

[1] 中華人民共和國精神衛生法醫務人員培訓教材編寫組. 中華人民共和國精神衛生法醫務人員培訓教材[M]. 北京: 中國法制出版社, 2013: 79-88.

[2] 謝斌. 我國精神衛生工作的挑戰及主要立法對策探討[J]. 上海精神醫學, 2010, 22(4): 193-199.

[3] 孫也龍. 精神障礙患者的預先指示權與自愿治療[J]. 中國心理衛生雜志, 2013, 27(4): 249-251.

(本文編輯：吳俊林)

The legal and ethical issues of psychotherapy in China

XieBin

(ShanghaiMentalHealthCenter,Shanghai200030,China)

To improve and regulate the psychological treatment, this article systematically explained the basic concepts, qualification for practitioners, legal regulations and ethical requirements in practice of psychotherapy from the perspective of law and ethic in China. This article also clarified the relationship among psychological counselling, psychotherapy and medical care of psychiatry.

Psychotherapy; Law; Ethic; Psychological counselling

D922.16

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.06.016

2016-05-21)