法醫學鑒定中“鼻骨骨折”的理解及應用探討

魏文浩 劉森潤 涂文建

(1.廣州市公安局增城區分局，廣東 廣州511300；2.廣州市公安局從化區分局，廣東 廣州510900)

法醫學鑒定中“鼻骨骨折”的理解及應用探討

魏文浩1劉森潤2涂文建1

(1.廣州市公安局增城區分局，廣東 廣州511300；2.廣州市公安局從化區分局，廣東 廣州510900)

鼻骨骨折在法醫學活體損傷程度鑒定中非常常見，其確診主要依賴X光片、CT掃描等輔助檢查，已廢止的《人體輕傷鑒定標準（試行）》、《人體輕微傷的鑒定》，以及現行的《人體損傷程度鑒定標準》，均對其損傷程度作出相應規定，從分析鼻骨骨折的特點入手，通過對新舊標準相關條文的對比、理解，結合實際案例探討鼻骨骨折的法醫學鑒定難點。

鼻骨骨折；雙側鼻骨骨折；粉碎性鼻骨骨折；CT掃描；三維重建

1 鼻骨骨折法醫學鑒定的特點

由于鼻位于面部中央，且突出于面部其他器官，易受到各種外力作用，造成損傷。因此，鼻骨骨折在法醫學活體損傷程度鑒定中非常常見。

1.1 鼻骨的解剖學結構和損傷機制

鼻骨與額骨鼻部及上頜骨鼻突共同構成外鼻的骨性支架。鼻骨共有兩塊，左右成對，中線處相接，上接額骨鼻部，外緣接左右兩側上頜骨額突，下緣以軟組織與鼻外側軟骨相接，其上部窄而厚，下部寬而薄，故外傷骨折多發生于下三分之一處?？梢蜮g性暴力直接打擊或銳器砍擊所致，也可因人體摔跌時外鼻碰撞于硬性地面或其他物體上造成[1]。

1.2 鼻骨骨折的分類和臨床表現

在臨床，鼻骨骨折分四型[2]：Ⅰ型：單純鼻骨骨折，影像學檢查見骨折線，無明顯移位，鼻外形正常。Ⅱ型：Ⅰ型的基礎上出現骨折線對位不良，鼻粱外觀改變。Ⅲ型：Ⅰ、Ⅱ型伴鼻中隔軟骨骨折、脫位、血腫或鼻黏膜嚴重撕裂。Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型伴有鼻骨周圍骨質骨折如上頜骨額突、額骨鼻突或鼻竇骨折。在法醫學鑒定中，主要分為線形骨折和粉碎性骨折兩大類[1]。臨床上多表現為局部軟組織腫脹，偶可見皮下出血、鼻梁偏斜、鼻背塌陷、鼻出血，有時可觸及骨擦感，開放性損傷可見創口和裸露的鼻骨；嚴重時可有局部組織捻發感及嗅覺障礙[1]。

1.3 鼻骨骨折診斷及注意事項

對于有鼻部外傷史，且伴有上述臨床表現的傷者，可通過側位X線片，CT掃描等輔助檢查確診[1]。側位X線片價格低廉，能較直觀的反映骨折線、移位情況，但左、右側鼻骨影像重疊，不能很好的鑒別骨折類型，細節顯示欠清晰，適合篩查使用。普通螺旋CT掃描的層面能較好反映細微的骨折線，能準確鑒別鼻骨骨折的類型及是否合并上頜骨額突、鼻中隔等周圍鄰近骨質骨折。尤其是薄層CT結合三維重建，既能更好、更直觀反映鼻骨骨折，又十分適合用于確診鼻骨骨折類型，非常適合在法醫鑒定中使用。由于鼻骨形態特殊，CT平掃圖像不直觀，且要注意鑒別鼻骨間、鼻骨與上頜骨額突的連接縫，閱片難度大。因此，必要時可會同影像科醫生共同閱片，減少誤診、漏診。

2 鼻骨骨折新舊條文的對比、理解

在已廢止的《人體輕傷鑒定標準（試行）》、《人體輕微傷的鑒定》中曾對鼻骨骨折的損傷程度作出相應規定?！氨枪蔷€形骨折”評定為輕微傷?！氨枪欠鬯樾怨钦?，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位的”評定為輕傷。在實踐中法醫常常遇上條文運用和理解的困難，一是，鼻骨左右成對，傳統外科學對“粉碎性骨折”的定義不能很好的運用到鼻骨，法醫對“粉碎性骨折”的理解不統一；二是，“明顯移位”缺乏明確統一的標準，法醫自由裁量的空間較大。造成類似的鼻骨骨折，在不同鑒定機構、不同法醫鑒定時可能得出不同的鑒定結論。

2014年1月1日生效的《人體損傷程度鑒定標準》對鼻骨骨折的損傷程度作出新規定?！氨枪枪钦邸痹u定為輕微傷，“鼻骨粉碎性骨折；雙側鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”評定為輕傷二級。對比舊標準，新標準對輕傷的規定剔除了“鼻骨線形骨折伴有明顯移位”這條主觀性強的條文，增加“雙側鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”幾種易于通過CT檢查確定的損傷情形，保留“鼻骨粉碎性骨折”的規定。在實踐運用中，依然存在兩個問題。一是，對于“鼻骨粉碎性骨折”依舊沒有權威定義。二是，當鼻骨下部橫行骨折，骨折線較短，跨越或者剛好位于兩側鼻骨結合部位時，是否引用“雙側鼻骨骨折”，沒有相應的釋義和解釋，值得在實踐中進一步探討。

3 兩例雙側鼻骨骨折案例探討

案例1：某男，因糾紛被拳頭擊傷鼻部，傷后第2天檢驗見鼻部輕微腫脹，經鼻部CT薄層掃描并三維重建，鼻骨下端橫行骨折，骨折線跨越雙側鼻骨結合處。

案例2：某男，因與人打架過程中被拳頭從正面擊傷鼻部，傷后第2天檢驗見鼻部稍腫脹，經鼻部CT薄層掃描并三維重建，鼻骨下端橫行骨折，骨折線累及雙側鼻骨。

上述兩個案例有以下共同特點：（1）傷者均體表僅見局部軟組織輕微腫脹；（2）鼻部CT薄層掃描并三維重建均顯示鼻骨遠端有一橫行的骨折線，跨越雙側鼻骨結合部位；（3）CT顯示鼻骨骨折均無明顯移位。上述特征符合已廢止的《人體輕微傷的鑒定》（GA/T 146-1996）中“鼻骨線形骨折”，且無明顯移位；但同時又符合《人體損傷程度鑒定標準》中“雙側鼻骨骨折”字面意思，目前暫無相應解釋及釋義對這種骨折進行說明，本著緊扣鑒定條文的原則，上述案例的鑒定結論均定為“輕傷二級”。

［1］劉技輝，鄧振華，等.法醫臨床學[M].4版，北京：人民衛生出版社，2009：131.

［2］蘇振忠.耳鼻咽喉創傷學[M].北京：人民衛生出版社，2004：225-256.

［責任編輯：李書培］

魏文浩（1986．05—），男，重慶萬州人，本科（醫學/法學雙學士學位），廣州市公安局增城區分局刑事警察大隊技術中隊，科員、二級警員，法醫師，研究方向為從事法醫病理、臨床專業檢驗工作。