膽管損傷的分型和預防

韓江

摘 要 腹腔鏡膽囊切除術是普外科開展最廣泛的手術之一。膽管損傷是小慨率事件，一旦發生后果嚴重，正確的損傷分型關乎到損傷修復的效果和患者的長期生活質量。預防腔鏡膽囊切除術中膽管損傷越來越受到關注，探討膽管損傷的分型和損傷的預防措施有非常重要的臨床意義。

關鍵詞 膽管損傷 腹腔鏡膽囊切除術 預防

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）04-0003-04

Classification and prevention of bile duct injury

HAN Jiang（Department of General Surgery， Zhoupu Hospital， Pudong New District， Shanghai； Department of General Surgery of Zhoupu Hospital

affiliated to Shanghai Health Medical College， Shanghai 20131， China）

ABSTRACT The laparoscopic cholecystectomy is one of the most extensive operations in general surgery. The bile duct injury is a small probability event， but with serious consequences if happened. The correct classification of bile duct injury is related to success of bile duct repair and the patients long-term quality of life. Much attention has been paid to preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. It is important to investigate the classification of bile duct injury and its preventive measures.

KEY WORDS bile duct injury； laparoscopic cholecystectomy； prevention

隨著經濟發展，生活水平的提高，人們的飲食結構發生了變化，膽石癥發病率高達5%～10%。而關于膽石成因近年來的研究無重大突破，期望通過服藥治愈膽結石還難以成為現實。創始于1882年的手術切除膽囊仍然是膽結石的主要治療手段，但在膽囊切除術治愈膽石癥的同時，會不時發生膽管損傷，開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）的膽管損傷發生率為0.2%～0.3%。1987年法國Philippe Mouret在全球率先成功開展腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），隨后迅速普及到全世界，因其創傷小、恢復快，深得業界和患者的歡迎。然而，LC膽管損傷發生率高達0.5%，是 OC的2倍[1-2]。在美國和英國，34%～49%的普外科醫師在手術中曾造成至少1～2次的膽管損傷[3-4]。膽管損傷必須及時診斷和處理，延遲診斷可造成膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎，甚至膿毒血癥和多器官功能衰竭等，不僅增加損傷修復術后并發癥和膽管再狹窄發生率，甚至危及患者生命。準確評估患者的膽管損傷狀況并作出合理分型，對于選擇恰當的治療時機和最佳的治療方案尤為重要[5]。本文就膽管損傷分型和膽管損傷預防進行討論。

1 膽管損傷分型

膽道外科學家已經提出10余種膽管損傷的分型系統。其中Bismuth分型是在開腹手術時代提出的膽管損傷分型系統，該法依據損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為5型，從而幫助手術醫師在實施膽道重建手術時選擇恰當的修復技術。Ⅰ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm；Ⅱ型：左右肝管匯合部下方肝總管殘端長度<2 cm；Ⅲ型：左右肝管匯合部完整，左右肝管系統相通；Ⅳ型：左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統被隔離不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右側副肝管或迷走膽管狹窄，右側副肝管或迷走膽管狹窄[6]。黃志強[7]院士從實際需要將膽管損傷和狹窄的分類簡化為膽樹平面：Ⅰ為肝內膽管系統（一般為2級肝管分支及以上平面）；Ⅱ為圍肝門區膽管（一般為膽囊管與肝總管匯合部以上，包括第1級肝管）；Ⅲ為肝外膽管或膽總管（一般指膽總管，膽總管下端壺腹部傷作為特殊部位損傷）。根據損傷程度，可分為部分性傷（A）、橫斷性傷（B）、橫斷傷并部分膽管組織缺失（C，根據手術特點可進一步分為：①肝管匯合部完整；②肝管匯合部缺失）和狹窄（D，如縫合、鈦夾使用不當和缺血或炎癥導致，無明顯損傷史）。舉例：ⅠA：如見于肝斷面、膽囊床的膽汁漏，多可自行閉合；ⅡC：肝門部膽管損傷伴膽管缺失，如Davidoff描述的典型的LC膽管傷或Stewart-Way分類的第Ⅲ型亦最常見；ⅡC②：肝門部膽管損傷伴肝管匯合部缺失。膽囊管夾閉不全的膽汁滲漏，屬于LC手術膽道并發癥，但不屬于膽管損傷范疇[7]。Strasberg[8]1995提出了一套包含了Bismuth標準的分類系統，包含的范圍更廣（圖1）。損傷被分為A～E型，A型損傷為膽漏，來源于小膽管且和膽總管的連續性尚存在；B型損傷包含膽道樹某部分的閉塞，實踐中常為異位右段肝內膽管；當這種膽管沒有結扎被橫斷時，損傷被定義為C型；D型為肝外膽管外側壁的損傷；E型為膽道狹窄；依照Bismuth分型可進一步區分為E1～E5型。

Stewart-Way分類：這種分類根據損傷機制和解剖包括4類。Ⅰ類指不完全切斷膽管且無膽管組織缺失，患病率為7%。損傷的第1個機制是對膽囊管與肝總管誤導、誤識，結果只有很小的膽管組織缺失而非膽管的完整部分；第2個機制是指肝總管外側損傷，膽管造影顯示膽囊管開口過分延伸導致膽管外側損傷；前者占Ⅰ類的72%，后者占28%。Ⅱ類是肝總管外側損傷導致狹窄或膽漏，是熱損傷和手術鉗夾管道的結果，發生率為2%，其中18%合并肝動脈損傷，T管相關的損傷包括在這一類。Ⅲ類最常見（占61%），顯示肝總管橫斷損傷，可進一步分為Ⅲa（肝總管留有殘端）、ⅢB（損傷在匯合部）、Ⅲc（匯合部損失）和Ⅲd（損傷位于匯合部以上2級肝管）。Ⅲ類損傷常發生在OC時，肝總管和膽囊管混淆，導致肝總管完全切除，27%的此類病例伴隨肝右動脈損傷發生。Ⅳ類描述右（68%）和右副（28%）肝管損傷伴隨肝右動脈損傷（60%），偶爾包括肝總管匯合處（4%）的肝管損傷，除了副右肝管受損，Ⅳ類損傷發生率為10%[9]（圖2）。

Hannover分型發表于2007年，但在國際文獻中鮮見報道。它將損傷分型聯系到匯合部，也包括血管損傷，共分為5個亞型。A型指膽囊和（或）膽囊床漏；B型指外科手術中夾子引起的完全或不完全阻塞；C型為側切線傷；D型指一段膽總管的完全損傷，強調其與匯合部的距離，也涉及肝動脈和門靜脈合并傷；E型指距匯合部不同長度的晚期膽管狹窄[9]（圖3）。

Bektas等[9]認為在區分能力上，Hannover分型區分了21種不同的損傷類型，而35%的患者無法用Stewart分型進行分類。在與肝切除的相關性上，使用Hannover分型、Stewart分型和Siewert分型有統計學差異。Bektas等[9]認為這是由于這些系統均對合并的血管損傷進行分類的原因。對于不同損傷類型與是否需要高位膽腸吻合之間，用Hannover分型和Strasberg-Bismuth分型有統計學差異。其原因可能在于這兩種分型均對膽管損傷的位置尤其是損傷位于匯合部以下、匯合部或是匯合部以上膽管均有詳細分類。近年多篇報道應用Strasberg分型指導膽管損傷修復，取得良好療效[10-13]。Strasberg分型似乎在臨床實踐中得到更多學者的認可。

目前，國際上都僅針對OC所引起的膽管損傷進行分型，尚缺乏全面和準確涵蓋各種膽管損傷病理特征、對各類膽管損傷防治和預后評估有指導意義的分型方法。中華醫學會外科分會膽道外科學組基于膽管樹損傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，將膽管損傷分為3型4類[14]。I型損傷（胰十二指腸區膽管損傷）：根據膽管損傷部位以及是否合并胰腺和（或）十二指腸損傷可分為3個亞型，I1型為遠段膽管單純損傷；I2型為遠段膽管損傷合并胰腺和（或）十二指腸損傷；I3型為膽胰腸結合部損傷。Ⅱ型損傷（肝外膽管損傷）：指位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷。依據損傷的解剖平面將Ⅱ型損傷分為4個亞型：Ⅱ1型，匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷；Ⅱ2型，左右肝管匯合部損傷；Ⅱ3型，1級肝管損傷[左和（或）右肝管]；Ⅱ4型，2級肝管損傷。Ⅲ型損傷（肝內膽管損傷）：指3級和3級以上肝管損傷，包括在肝實質外異位匯入肝外膽管的副肝管和變異的3級肝管損傷以及來源于膽囊床的迷走肝管損傷。依據膽道損傷的病變特征將其分為4類：a類為非破裂傷（膽道管壁保持完整的損傷，包括膽管挫傷以及因縫扎、鈦夾夾閉或其他原因造成的原發性損傷性膽管狹窄）；b類為裂傷；c類為組織缺損；d類為瘢痕性狹窄（指膽管損傷后因管壁纖維化而形成的繼發性膽管狹窄）?；颊叩木唧w分型可由以上分型、分類組合確定，如Ⅱ2-c型為匯合部膽管損傷伴組織缺損，Bismuth I型和Ⅱ型膽管損傷均屬Ⅱ1-d型，此分型的合理性和對臨床工作的指導意義還有待實踐檢驗。

2 膽管損傷的預防

膽管損傷一旦發生，對于醫患雙方都是非常沉重的事件，所以在外科臨床實踐中，特別在LC手術中預防膽管損傷尤為重要。膽管損傷的預防重在適應證的選擇、術前對術中可能遇到的困難充分評估、手術方法的選擇等，手術醫師要具備良好的膽道外科素養，熟知膽道外科的經驗和有處理術中危機情況的能力，遵循避免膽囊切除和上腹部手術誤傷肝外膽管的手術法則，手術中對病變復雜性應作進一步評估，預見可能會遇到的難處，切忌在技術能力不夠充分的情況下，勉為其難地行LC而造成不良后果。

Lawrence等[15]提出的預防膽管損傷經驗法則包括優化成像和使用高質量成像設備。初始步驟和目標是在開始解剖前使用膽囊三角定位，找到三角內膽囊管，側向牽拉膽囊漏斗橫向打開膽囊三角，廓清膽囊漏斗的內側壁，確保膽囊管能被追蹤到膽囊基底部，打開膽囊和膽囊之間的任何細微的組織平面推定膽囊管，真正的膽囊管可能隱藏在那里。事實上，按建議解剖的可能是膽總管而非膽囊管，特別是用1個標準的M/L夾（9 mm）不能完全夾閉此管道，且管道可以追溯到十二指腸后方沒有中斷均提示可能是膽總管。另外，大動脈也隱藏在此管道后面-右肝動脈走行在膽總管后方。在解剖過程中會遇到額外的淋巴和血管結構，而致近端肝管不可分辨；當炎癥和黏連導致手術困難，膽道解剖結構不清時，膽道解剖異常被懷疑，弄清異常真偽還需行術中膽道造影證實。為避免管道結構意外傷害，一旦給組織結構上夾子，這個結構必須是充分游離的，閉合的夾子頂端不可包含其他組織。如果需要的夾子超過8個，提示手術出血，足以警告LC需中轉為開腹?？紤]需要輸血，提示手術必須中轉LC為開腹手術。當炎癥和出血掩蓋解剖結構時要終止LC行開腹手術。每個人都難以避免解剖錯覺，這也是膽管損傷的原始起因。經驗、知識和醫師掌握的手術技術不足以避免這種并發癥的發生。

Saxon等[16]新近發表了LC檢查表，期望通過標準化操作減少或避免膽管損傷的發生，包括：①手術前手術醫師復習肝功能和放射影像檢查結果，確定膽囊是否萎縮；②開始解剖前手術醫生與助手確定膽囊底向10點鐘方向牽拉，提起Hartmann袋，越過Ⅳ肝段肝蒂，確定自Rouviere溝至Ⅳ肝段基底的連線，辨清解剖安全平面，覆蓋肝膽三角腹膜的后葉能被松解；③在夾閉膽囊管之前手術醫師與助手確定解剖圖像是否正確，醫師需考慮施行術中膽道造影，并與助手確定對比劑流入十二指腸、近段肝管清晰可辨、最近的3支肝管可見（包括右后葉肝管）、膽總管內無充盈缺損和膽囊管內螺旋瓣存在。

總之，膽管損傷是膽囊切除手術最嚴重的并發癥之一。及時確診和分型，據此采取合適的治療方法，能提高治愈率和減少病殘率。而最根本的措施在于掌握膽囊切除的適應證，熟悉膽道正常解剖和變異，遵循手術操作規程，預防膽管損傷的發生。

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