PBL結合TBL在消化腫瘤專業研究生實習帶教中的實踐

周寧　王薇　于文燕

【摘要】目的：探討在研究生臨床教學中以問題為基礎教學法（PBL）結合以團隊為基礎教學法（TBL）的優勢。方法：以新疆醫科大學腫瘤學2014 級三年制碩士研究生為對象，隨機分成兩組：試驗組（PBL+TBL組）和對照組（傳統教學組），每組16人，分別進行PBL+TBL和傳統教學，綜合評價兩組的教學效果。結果：試驗組綜合成績明顯高于對照組。試驗組學生在文獻檢索和閱讀、與患 者溝通及拓寬知識面等方面得到了極大的提高，同時更能培養團隊協作精神；PBL+TBL教學更能調動學生的積極性，使教師教學相長。結論：PBL+TBL在消化腫瘤科臨床教學中的運用和實施更有利于培養團隊精神，提高學習效率，誘導創新思維，值得進一步實踐推廣。

【關鍵詞】TBL+PBL教學 研究生教學 消化腫瘤

【Abstract】Objective：To investigate the advantage of the team-based teaching（PBL） combined with problem？鄄based pedagogy（TBL） in the clinical？鄄teaching for the postgraduated students. Methods：The postgraduated Students of Oncology for 2014 Xinjiang Medical University as objects. The students were randomly divided into two groups： exeperimental group （PBL+TBL group） and the tradition group， both group have sixteen students， PBL+TBL and traditional teaching methods were used respectively in the two groups， Comprehensive evaluation of teaching effect in both groups. Results The PBL+TBL group had higher scores than that of the tradition group. The PBL+TBL group got significant improvement in literature retrieval，literature reading，cmmunication with the patient and broadening the knowledge， The PBL+TBL group is better in team collaboration than the control group； PBL+TBL teaching can arouse the enthusiasm of students and in the same time teaching can benefits teachers as well as students. Conclusion：Using the team？鄄based teaching（PBL） combined with problem？鄄based pedagogy（TBL） is more helpful in Cultivating the team spirit，improving the learning efficiency，Inducing the innovative thinking， PBL+TBL is worthy of further promotion.

【Key words】TBL+PBL teaching； postgraduated teaching； digestive tumors

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）03-0218-02

腫瘤學是一門以理論為基礎，以實踐為指導的學科。腫瘤學已成為臨床醫學專業學生必須掌握、應用的重要課程。其中消化腫瘤專業作為腫瘤學的重要分支，近幾年的發展迅速，治療方法推陳出新。傳統的教學方法以“講述”為主要形式，已不能滿足消化腫瘤內科發展的教學要求[1]。研究生參與臨床實習、輪轉時間較短，而教學內容較多，實踐應用多，教學難度較大。如何盡快尋找到適應開展消化腫瘤內科發展的教學實踐方法，已成為腫瘤內科教師面臨的重要教改問題。

1969年Barrows首先提出基于問題學習（problem？鄄based learning，PBL）法，并將其運用于臨床實習。PBL教學法是以學生為教學主體，教師為教學的引導者，將問題作為指導，有效地、有針對性的訓練學生發現問題、解決問題能力，有助于創造力的培養[2-4]。但是PBL模式也存在缺點：由于學生在基礎知識及學習能力方面的存在個體差異，部分學生臨床學習能力較弱；查閱資料、文獻耗費較多的學習時間，無法提高自主學習的效率；教學中缺乏醫學倫理教育，不能滿足中國現代臨床實踐的要求[5] 。美國教育家Michaelsen LK 提出的TBL（team？鄄based learning）教育模式是在PBL 模式的基礎上增加學生團隊協作精神的培養，并以此為核心內容的新型教學模式，能夠激發學生學習興趣，培養創造性、實踐性及團隊精神的特點，更能促進學生通過合作而提高學習效率，提高語言表達、溝通能力[6] 。本研究應用PBL同時結合TBL模式在腫瘤學研究生臨床教學中進行初步嘗試，取得了良好的教學效果。

1.資料與方法

1.1 研究對象

首先將來我科實習輪轉的新疆醫科大學腫瘤學2014 級三年制碩士研究生（共32人），其中男12人，女20人，進行基礎知識及基本技能授課前考試，再隨機分成兩大組：endprint

試驗組（應用PBL+TBL組）和對照組（傳統教學組），每組各16人。再分別將各組隨機分為4 小組（每組4人），每小組由1名帶教老師指導，試驗組選出1名同學擔任組長，負責本小組成員的組織安和協調安排，對照組按照傳統方式進行帶教。兩教學組在性別、年齡、基礎知識及專業知識掌握情況等方面差異無統計學意義（Ρ>0.05）。

1.2 實施教學的具體方法

在具體實施中，試驗組以小組學習為主，由1名教師指導4名學生；先由教師向學生講解常見腫瘤病例的診斷思路，需與之鑒別疾病特點，目前的治療方案，并向學生說明我科進行試驗教學的流程和具體安排。學生由帶教老師帶領進行日常查房，指導臨床實踐操作，如胸穿、腹穿。在日常帶教工作中，通過臨床實踐熟悉科室工作流程、掌握臨床技能操作規范，同時培養學生與患者的溝通，提高醫療風險意識和學習醫學倫理知識。日常工作同時與學生一起進行病例討論、指導病歷書寫和進行臨床技能培訓等。腫瘤患者往往合并多種疾病，涉及到各個臟器，病情較為復雜，在臨床實踐中，帶教老師多選定較為典型且有意義的病例進行帶教。對于典型病例，先要求學生自行在病床前收集病人的病史資料，進行臨床體格檢查，由學生執行，帶教教師協助、指導， 然后帶教教師按照該疾病診療的順序提出一系列問題，由學生通過自主學習尋找答案，以結腸癌為例，如：①什么是結腸癌，②結腸癌的發病機制、病理生理變化，③結腸癌有哪些癥狀，如何診斷，與哪些疾病進行鑒別，④需做哪些檢查明確診斷，下一步治療應該怎樣進行，等等。要求試驗組及對照組學生進行討論，試驗組要求學生以小組為單位，在教師指導下、組長的分工下充分利用多種信息資源，如圖書館和網絡等查找相關書籍、文獻，最后整理成小組整體的觀點。每組由1名代表進行總結及發言。而對于對照組，通過帶教老師的講解及自行學習，整理出個人觀點，分別進行發言討論。在科室討論會上進行發言并由帶教老師進行總結、提問并對疑難問題進行點撥，由主任醫師對各小組進行最終評判。一名臨床醫師通過臨床病歷的書寫和開具醫囑反應該醫師對患者整個病情的判斷及治療方向的選擇，這能夠充分的反應出該醫師綜合素質與診療水平總結。所以，各小組討論后必須完成病歷書寫和醫囑，由帶教教師批閱并做出改正、補充，后由學生在正式病歷上書寫，醫囑則交給護士執行，并在后續治療工作中觀察和評價治療效果。通過對典型疾病的實戰演練，使學生對該典型病例有了清晰的概念，深刻的印象，對臨床診療工作有了更為真實的體驗，真正鍛煉和培養學生的臨床思維能力和臨床操作技能。

1.3評價教學效果的方法

考核分為教師考核和學生考核。帶教教師通過問卷調查進行評判。實習學生通過問卷調查和出科考試進行綜合考核，出科考試成績由理論+臨床實踐操作+病歷書寫質量+醫囑完成幾個部分組成。理論考核統一采用閉卷答題形式進行，由理論（50分）、病例分析（28分）及治療新進展（22分）三部分組成，滿分100分。臨床實踐操作按熟練程度及標準程度進行綜合評定，病歷書寫質量按照病歷書寫規范要求進行評價，醫囑按照正確合理程度評價，成績分為優、良、差并將其折算成相應的分數，應用SPSS 13.0統計軟件進行t檢驗，評價兩組學生對消化腫瘤內科學知識的理論掌握、病例分析和治療新進展方面是否有差異。

2.結果

分別將兩組學生的出科考試成績按照百分制折算后再進行統計分析，發現試驗組平均成績為（82.6±4.7）分，對照組為（74.2±4.2）分，兩組成績差異有統計學意義（Ρ<0.05），試驗組優于對照組（表1）。其中理論部分兩組成績相差無幾，分析原因可能與對照組由帶教老師進行講解，對相關理論理解較為深入，試驗組自行學習，學習要點不夠突出。而在病例分析和治療新進展部分，試驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義（Ρ<0.05），說明應用PBL+TBL教學實施過程中學生在掌握理論知識的基礎上，大大提高了臨床實踐工作能力，拓寬了疾病前沿領域的知識面，更大的調動了學生的學習積極性（見表1）。在臨床實踐操作和病歷書寫質量方面試驗組也明顯優于對照組，這與試驗組學生參與臨床診療活動進行實踐明顯相關。對學生問卷調查顯示，多數學生認為接受PBL+TBL教學后，在文獻檢索和閱讀能力、與患者溝通能力及拓寬知識面等方面得到了極大的提高，同時更能培養團隊協作精神；PBL+TBL教學使他們對專業課具有濃厚的興趣（表2）。通過對帶教教師的問卷調查認為PBL+TBL教學可以激發學生的學習興趣，培養團隊協作能力。在與學生的討論中，進一步提高了帶教教師自身的業務素質，達到了教學相長的目的。

3.討論

PBL教學法是以問題為基礎的教學方法，強調對學生進行臨床思維能力的培養。將學習與問題結合，學生通過自主探究和合作來解決問題，通過解答問題主動獲取知識，養成主動學習和主動思考解決問題的技能，促進學生批判性思維能力的發展。在PBL的基礎上加入TBL教學模式，促進學生團隊協作精神，激發學生學習興趣，培養創造性，實踐性，更能促進學生通過合作而提高學習效率，提高語言表達和溝通能力。本院近年來采用PBL+TBL對腫瘤內科臨床實習進行嘗試，具體體會如下。

3.1 有利于激發學生積極性和學習興趣

PBL教學中要求學生通過日常查房、討論、查閱文獻對典型病例全面掌握，進行病歷書寫就是對所學知識的全面檢驗，包括診斷依據、鑒別診斷、病人出現癥狀、體征的內在原因，根據診斷制定治療方案，并形成醫囑，在實踐中觀察、學習、總結。避免了以往單一有帶教老師講解學生學習興趣不濃，印象不深刻，無實踐操作經驗的缺點。通過改變教學方法使學生轉變角色，真正融入一個特定的醫患環境中，直接面對病人，極大調動了學生的學習積極性，激發了責任心。從“要我學”到“我要學”的轉變，使學生樂于學習，善于總結，事半功倍的學習模式發展。

3.2 有利于學生團隊精神的培養

在教學活動中學生為了對疾病做出正確的診斷、鑒別診斷及制定合理的治療方案，需要相互間多次進行討論并分工協作從圖書館、網絡中查詢資料，互相配合、互相督促、互相鼓勵在學習過程中得到極大的體現，每個小組成員的努力付出都關系著小組的成績，培養了學生的競爭意識和團隊合作能力。事實證明，PBL+TBL教學法學生團隊協作精神明顯好于傳統帶教法學生。endprint

3.3 有利于培養學生形成良好的臨床思維能力

傳統帶教法講述的多是典型病例，而再實踐中每個病例個體化明顯，臨床體征千差萬別，通過PBL+TBL教學法提高學生臨床思維判斷、分析能力，抓住主要問題，同時還要兼顧其他多種合并癥。通過醫囑的執行，患者的康復，給學生心理上建立了職業自信與滿足感。使得臨床實踐變得充滿活力、充滿動力。試驗組學生的實踐能力明顯比傳統教學組學生的實踐能力強。

3.4有利于建立師生良好的學習氛圍，促進教學相長

在PBL+TBL教學活動中，教師間、師生間相互討論，教師通過解答學生的提問，也提高了自身素質。這不僅要求教師具有扎實的基本功，掌握本學科及相關學科的知識，還要求教師對理論知識靈活應變，通過良好的邏輯思維能力提出問題并解決問題，還要能調動學生學習積極性的能力及令學生有序發育、動靜結合的組織能力等。教師要了解比學生了解更為廣泛的資料，才能使學生滿意，拓寬了自己的知識面，開闊了思維，這無疑會促進教師隊伍建設，提高教師的學術水平。

3.5有利于學生學習醫患溝通技能

試驗組學生直接面對患者，從基本的采集病史到了解患者、家屬的心理及治療意愿，學生可以直接觀察、參與到帶教老師在不同病人、同一病人在不同病情階段的心理及病情變化，與患者及其家屬交流，為將來正式成為醫生做好醫患良性互動、減少醫患糾紛打下堅實基礎。

參考文獻：

[1]萬德森.臨床腫瘤學[M].3 版，北京：科學出版社，2010：50.

[2]Cohen-Schotanus J，Muijtjens AM，Schonroek？鄄Adema J，et al.Effects of conventional and problem-based learning on clinical and general competencies and career development[J].Med Edue，2008，42（3）：256-265.

[3]張園海，陳其，項如蓮。PBL教學法在兒科臨床見習中的應用體會[J].中國高等醫學教育，2008，（1）：4-5。

[4]郝吉慶.PBL教學法在臨床醫學教學中的應用與探討[J].安徽醫藥，2011，（01）：129-131.

[5]Morrison G，Goldfarb S，Lanken PN.Team training of medical students in the 21st century： would Flexner approve[J].Acad Med，2010，85（2）：254-259.

[6]Wang J，Zhang W，Qin L，et al.Problem-based learning in regional anatomy education at Peking University[J].Anat Sci Educ，2010，3（3）：121-126.

作者簡介：

周寧（1980-），女，碩士，主治醫師，講師，研究方向：消化道腫瘤內科治療。

于文燕（1980-），女，新疆人，博士，副教授，研究方向：細胞信號通路的研究工作。endprint