藥物代謝酶CYP2C19基因檢測在冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后抗血小板治療中的應用價值

高 波，宋小英

716000陜西省延安市，延安大學附屬醫院心內科

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·論著·

藥物代謝酶CYP2C19基因檢測在冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后抗血小板治療中的應用價值

高 波，宋小英

716000陜西省延安市，延安大學附屬醫院心內科

【摘要】目的探討藥物代謝酶CYP2C19基因檢測在冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后抗血小板治療中的應用價值。方法選取2011年7月—2015年4月在延安大學附屬醫院心內科行PCI的住院患者136例，根據藥物代謝酶CYP2C19基因檢測結果分為常規組38例、對照組59例和觀察組39例。常規組患者藥物代謝處于較快水平，給予常規劑量氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)；對照組與觀察組患者藥物代謝處于中等、較慢水平，分別給予高維持劑量氯吡格雷(150 mg/次，1次/d)與替格瑞洛(90 mg/次，2次/d)治療。比較3組患者治療前、治療2個月、治療4個月血小板聚集率，治療4個月后不良臨床事件發生情況。結果3組患者治療前血小板聚集率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后2個月、治療后4個月血小板聚集率均低于常規組、對照組(P<0.05)。除觀察組與對照組患者支架內血栓形成發生率外，觀察組患者治療4個月后不良臨床事件發生率均低于常規組、對照組(P<0.05)。結論藥物代謝酶CYP2C19基因檢測對冠心病患者PCI術后抗血小板治療具有一定指導價值，藥物代謝水平較慢的冠心病患者采用替格瑞洛進行抗血小板治療安全有效。

【關鍵詞】冠心??；支架；細胞色素P450酶系統；藥物代謝酶CYP2C19基因；血小板聚集抑制劑

高波，宋小英.藥物代謝酶CYP2C19基因檢測在冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后抗血小板治療中的應用價值[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：52-55.[www.syxnf.net]

Gao B，Song XY.Application value of genetic testing of drug-metabolizing enzyme CYP2C19 in the antiplatelet therapy of postoperative coronary heart disease patients treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：52-55.

CYP2C19屬CYP450酶第二亞家族成員，是人體重要的藥物代謝酶，廣泛分布于肝、腎、腦、皮膚、肺、胃腸道及胎盤等組織器官，其中以肝臟含量最高；其基因位于染色體10q24.2上，由9個外顯子構成，與CYP2C9有92%的序列同源性。肝臟是人體重要的解毒器官，許多藥物均經肝臟代謝，細胞色素P450是主要的肝細胞Ⅰ相代謝酶。研究表明，CYP2C19亞型對藥物反應具有重要影響，其活性存在明顯的個體差異，表現為基因多態性導致的血藥濃度個體差異；絕大多數代謝酶基因多態性表現為單基因突變，即同一基因位點上具有多個等位基因，不同等位基因編碼的代謝酶具有不同的代謝能力，如正常野生型表現為快代謝型(EM)，而由于堿基突變、插入或缺失造成的藥物酶代謝能力降低則表現為慢代謝型(PM)。

基因檢測技術可幫助臨床醫生了解患者基因型并根據基因多態性選擇藥物和調整劑量，以達到療效最大、不良反應最少及費用最低的效果，但如何根據基因型制定恰當的藥物劑量、聯合用藥時的給藥方法、不同病情嚴重程度患者不同時期調整藥物劑量等問題仍需進行探討。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是指通過經皮穿刺技術在冠狀動脈內置入球囊導管及相關器械而改善冠狀動脈狹窄、梗阻的一種冠狀動脈血流重建技術[1]。氯吡格雷是一種噻吩吡啶類衍生物，是近年來運用較多的抗血小板聚集藥物，但行PCI術的冠心病患者經常規氯吡格雷治療后再狹窄、支架內血栓形成及繼發缺血等不良臨床事件發生風險仍較高[2-3]。本研究旨在探討藥物代謝酶CYP2C19基因檢測在冠心病患者PCI術后抗血小板治療中的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年7月—2015年4月在延安大學附屬醫院心內科行PCI的住院患者136例，均符合冠心病診斷標準并成功完成PCI、冠狀動脈內支架置入術。納入標準：臨床診斷為急性ST段抬高型心肌梗死、不穩定型心絞痛并進行冠心病二級預防；排除標準：血小板計數>450×109/L或<100×109/L患者、嚴重肝功能不全患者、惡性腫瘤患者、腦卒中患者、甲狀腺功能紊亂患者及有內臟出血性疾病史、凝血功能障礙、心源性休克、肝素誘導的血小板疾病、氯吡格雷或阿司匹林使用禁忌證和近期服用過西洛他唑者。根據藥物代謝酶CYP2C19基因檢測結果將所有患者分為常規組38例、對照組59例和觀察組39例，3組患者年齡、左心室射血分數、血肌酐、冠狀動脈狹窄程度及男性所占比例、吸煙史陽性率、飲酒史陽性率、高血壓病史陽性率、肥胖發生率、高脂血癥發生率、腦梗死發生率、既往用藥史比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1～2)，具有可比性。

表1　3組患者一般資料比較±s)

表2　3組患者一般資料比較〔n(%)〕

1.2方法

1.2.1藥物代謝酶CYP2C19基因檢測方法所有患者統一采集空腹靜脈血2 ml并置入EDTA抗凝管中充分混合，-20 ℃低溫冷藏并于1 h內送檢；按照試劑盒(上海百傲，血細胞基因組DNA提取試劑盒)說明提取血液標本DNA，采用聚合酶鏈反應(PCR)進行PCR擴增，反應結束后將芯片置于專業識讀儀上采用Baio基因芯片圖像分析軟件和藥物代謝酶CYP2C19基因分析軟件進行圖像掃描和數據分析[4]，判斷藥物代謝酶CYP2C19基因突變情況。CYP2C19基因分析軟件輸出結果包括CYP2C19*1/*1-636GG/681GG、CYP2C19*1/*2-636GG/681GA、CYP2C19*1/*3-636GA/681GG、CYP2C19*2/*2-636GG/681AA、CYP2C19*2/*2-636GA/681GA、CYP2C19*3/*3-636AA/681GG，以CYP2C19*1、CYP2C19*2和CYP2C19*3為基因無突變，以681G>A和636G>A為基因突變。

1.2.2治療方法藥物代謝酶CYP2C19基因檢測結果提示常規組患者藥物代謝處于較快水平，給予常規劑量氯吡格雷(波立維，Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20130083)75 mg/次，1次/d；對照組與觀察組患者藥物代謝處于中等、較慢水平，分別給予高維持劑量氯吡格雷(150 mg/次，1次/d)與替格瑞洛(倍林達，AstraZeneca AB，國藥準字J20130020)90 mg/次，2次/d。對所有患者進行為期6～12個月的隨訪。

1.2.3血小板聚集功能檢測方法分別于治療前、治療后2個月、治療后4個月統一采集清晨空腹靜脈血，置于含3.13%枸櫞酸鈉、肝素鉀的采血管中充分混合，并于2 h內進行血小板功能檢測[5]：分別以1 000 r/min、3 000 r/min的速度離心10 min，分離血漿并制備出兩種含量不同的血小板血漿，分別取200 μl進行預熱，采用血小板聚集功能凝血分析儀(美國Helena公司，PACKS-4)及配套試劑檢測血小板聚集率。

1.3觀察指標(1)血小板聚集率，以治療后血小板聚集抑制率≥50%為藥物敏感、<50%為藥物抵抗；(2)治療4個月后不良臨床事件，包括心肌梗死、支架內血栓形成、血管再狹窄、呼吸困難、出血等。

2結果

2.1血小板聚集率3組患者治療前血小板聚集率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者治療后2個月、治療后4個月血小板聚集率比較，差異均有統計學意義，其中觀察組患者治療后2個月、治療后4個月血小板聚集率均低于常規組(t值分別為4.16、10.06，P值分別為0.00、0.00)，亦均低于對照組(t值分別為5.40、7.77，P值分別為0.00、0.00)，差異有統計學意義(見表3)。

Table3Comparisonofplateletaggregationrateamongthethreegroupsbeforeandaftertreatment

組別例數治療前治療2個月治療4個月常規組3843.8±6.735.4±8.2a29.5±5.6a對照組5943.4±6.937.2±8.7a26.3±6.1a觀察組3942.8±7.228.4±6.517.0±5.3F值1.022.313.96P值0.570.030.01

注：與觀察組比較，aP<0.05

2.2不良臨床事件3組患者治療4個月后不良臨床事件發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；除觀察組與對照組患者支架內血栓形成發生率外，觀察組患者治療4個月后不良臨床事件發生率低于常規組、對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。

3討論

既往國內外多項大型臨床研究證實，氯吡格雷可抑制支架內血栓形成，降低心腦血管事件發生風險，在心腦血管疾病的二級預防中具有重要地位；但近年臨床實踐發現，冠心病患者接受不同劑量氯吡格雷治療后治療反應存在很大差異，部分患者因出現藥物抵抗而導致臨床療效不理想，部分患者因大劑量使用氯吡格雷而導致出血、呼吸困難等發生風險增高[6-8]。有學者通過實驗研究發現，基礎代謝率較低患者服用氯吡格雷后血藥濃度高于基礎代謝率較快或中等患者，提示基礎代謝率較低患者接受氯吡格雷藥物治療后機體將藥物轉化為活性代謝物的功能較差。眾多研究證實，由藥物代謝酶CYP2C19基因多態性引起的氯吡格雷抵抗是臨床不良事件的重要影響因素，因此美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)做出如下推薦：支架置入術后應用氯吡格雷治療的冠心病患者仍然存在較高不良心血管事件發生風險時可考慮進行藥物代謝酶CYP2C19基因檢測，并根據藥物代謝酶CYP2C19基因檢測結果及時調整氯吡格雷劑量或聯用其他藥物[9-11]。

表43組患者治療4個月后不良臨床事件發生情況比較〔n(%)〕

Table 4Comparison of incidence of adverse clinical events among the three groups after 4 months of treatment

組別例數心肌梗死支架內血栓血管再狹窄呼吸困難出血常規組382(5.3)a5(13.2)b6(15.8)c8(21.1)d9(23.7)e對照組593(5.1)f11(18.6)g13(22.0)h15(25.4)i17(28.8)j觀察組390 2(5.1)1(2.6)3(7.7)2(5.1)χ2值5.234.966.237.086.37P值0.030.030.020.010.02

注：與觀察組比較，aχ2=3.74，aP=0.04；bχ2=5.02，bP=0.03；cχ2=4.07，cP=0.04；dχ2=5.07，dP=0.03；eχ2=5.41，eP=0.02；fχ2=4.57，fP=0.03；gχ2=3.73，gP=0.05；hχ2=3.79，hP=0.04；iχ2=4.92，iP=0.03；jχ2=4.84，jP=0.03

研究表明，替格瑞洛能可逆地結合P2Y12受體，無需經肝臟代謝酶激活，可持續抑制血小板聚集，且不易與其他藥物相互作用[12]；此外，替格瑞洛幾乎不受細胞色素P540系統藥物代謝酶影響，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可有效降低冠心病患者PCI術后心肌梗死、卒中、心源性死亡風險等。本研究結果顯示，觀察組患者治療后2個月、治療后4個月血小板聚集率均低于常規組、對照組，且3組患者治療后的血小板聚集率均呈現下降趨勢，表明藥物作用隨著治療時間推移而增強，并逐漸達到較穩定狀態，而替格瑞洛對血小板聚集的抑制作用優于氯吡格雷；治療4個月后，除觀察組與對照組患者支架內血栓形成發生率外，觀察組患者不良臨床事件發生率低于常規組、對照組，表明替格瑞洛可有效降低冠心病患者PCI術后心肌梗死、血管再狹窄、呼吸困難及出血等發生風險，相對于高維持劑量氯吡格雷更為安全有效，因此建議對于PCI術后不良臨床事件發生風險較高或不愿意采用高維持劑量氯吡格雷的冠心病患者選用替格瑞洛進行抗血小板治療。需要注意的是，由于替格瑞洛可通過有效抑制腺苷脫氨酶而增加系統性腺苷聚集，因此在應用時需注意觀察患者有無呼吸困難，出現較嚴重呼吸困難者可服用茶堿緩釋膠囊進行拮抗。

綜上所述，藥物代謝酶CYP2C19基因檢測對冠心病患者PCI術后抗血小板治療具有一定指導價值，藥物代謝水平較慢的冠心病患者采用替格瑞洛進行抗血小板治療安全有效，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，觀察和隨訪時間較短，替格瑞洛的遠期療效及藥物代謝酶CYP2C19基因檢測在PCI術后冠心病患者抗血小板治療中的應用價值仍需進一步觀察、驗證。

作者貢獻：高波進行實驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責、質量控制及審校；宋小英進行實驗實施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Application Value of Genetic Testing of Drug-metabolizing Enzyme CYP2C19 in the Antiplatelet Therapy of Postoperative Coronary Heart Disease Patients Treated by PCI

GAOBo，SONGXiao-ying.DepartmentofCardiology，theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an716000，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the application value of genetic testing of drug-metabolizing enzyme CYP2C19 in the antiplatelet therapy of postoperative coronary heart disease patients treated by PCI.MethodsFrom July 2011 to April 2015，a total of 136 postoperative inpatients with coronary heart disease treated by PCI were selected in the Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Yan′an，and they were divided into A group(n=38)，B group(n=59)and C group(n=39)according to genetic test results of drug-metabolizing enzyme CYP2C19.Patients of A group with relatively high drug metabolism rate were given standard-dose clopidogrel(75 mg per time，1 time per day)，patients of B group with medium or relatively low drug metabolism rate were given high-dose clopidogrel(150 mg per time，1 time per day)，while patients of C group with medium or relatively low drug metabolism rate were given ticagrelor(90 mg per time，2 times per day).Platelet aggregation rate before treatment，after 2 months，4 months of treatment，incidence of adverse clinical events after 4 months of treatment were compared among the three groups.ResultsNo statistically significant differences of platelet aggregation rate was found among the three groups before treatment(P>0.05)，while platelet aggregation rate of C group was statistically significantly lower than that of A group，of B group after 2 months，4 months of treatment，respectively(P<0.05).Except the incidence of intra-stent thrombosis between B group and C group，the incidence of adverse clinical events of C group was statistically significantly lower than that of A group，of B group after 4 months of treatment，respectively(P<0.05).ConclusionGenetic testing of drug-metabolizing enzyme CYP2C19 has certain directive value in the antiplatelet therapy of postoperative coronary heart disease patients treated by PCI，and ticagrelor is effective and safe in the antiplatelet therapy of coronary heart disease patients with medium or relatively low drug metabolism rate.

【Key words】Coronary disease；Stents；Cytochrome P-450 enzyme system；Drug metabolic enzyme CYP2C19 gene； Platelet aggregation inhibitors

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-02-05)

【中圖分類號】R 541.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.014